剖宫产术后再次妊娠分娩的危险因素及对策分析
【关键词】 剖宫产；再次妊娠；术式选择
随着计划生育政策的调整，剖宫产术后再次妊娠的孕妇数量有所提高，再妊娠的分娩方式选择对产妇和胎儿的影响也广受关注，一直存在争议。有研究认为，对于剖宫产术后再次妊娠产妇，应给予其阴道充分试产的机会，降低再次剖宫产率，提高产科质量的目的［1］。作者对本院剖宫产后再妊娠产妇分娩进行临床观察，总结分娩方式的选择及危险因素。
1 资料与方法
1.1 一般资料
纳入本院2006年3月至2009年3月收治剖宫产后妊娠再分娩患者为观察对象，纳入标准：足月妊娠，距前次剖宫产时间>2年，患者对本观察均知情同意。排除标准：有传染病史及精神疾患。符合标准103例，年龄24～38岁；双胎1例；前次剖宫产距此次妊娠时间2～11年；既往行子宫下段剖宫产92例，子宫体部剖宫产11例；妊娠合并症情况：贫血17例，妊娠高血压5例,产前出血3例。
1.2 方法
所有患者入院后常规对症治疗，围生期护理。严格各项产前检查，对无阴道分娩禁忌症的产妇进行阴道试产，对无自发宫缩的静脉滴注0.125%～0.5%的缩宫素，在试产过程中密切观察产程，用胎心监护仪全程临护，适当采用助产技术缩短第2产程。对于试产失败者，改行剖宫产。其余行再次剖宫产。比较分析不同分娩方式下的危险因素及母婴结局。
1.3 统计学分析
应用sas 8.0统计软件，计量资料以±s表示，采用t检验，计量资料采用χ2检验，p<0.05为差异有统计学意义。
2 结果
2.1 分娩结果及术式选择
本组阴道试产68例，最终经阴道分娩59例，成功率87%，阴道分娩占整体57％；再次剖宫产44例，占43％。
2.2 两种分娩方式一般情况比较
（1）拟择期剖宫产35例，明显头盆不称6例，骨盆狭窄5例，妊娠高血压综合征4例，臀位妊娠2例，双胎1例，巨大儿1例，既往子宫体部剖宫产7例，暂无剖宫产指征但孕妇和（或）家属不愿意阴道试产9例；最终行剖宫产44例。（2）拟阴道试产68例，经阴道试产后改行剖宫产9例，其中，发生先兆子宫破裂2例，子宫不全破裂1例，胎儿宫内窘迫2例，宫缩乏力2例，试产中孕妇惧怕子宫破裂，要求改行剖宫产2例。阴道分娩成功59例，第2产程中因宫缩乏力使用催产素18例。
2.3 两种分娩方式并发症及新生儿一般情况比较
剖宫产共44例产后大出血7例（15.9%），产褥感染4例（9.1%），子宫切除2例（4.5%）；阴道分娩59例，产后大出血3例（5.1%），产褥感染2例（3.4%），子宫切除1例（1.7%）；两种术式比较，差异有统计学意义（p<0.05）。无新生儿死亡，剖宫产新生儿轻度窒息1例，其余apgar评分>8分，新生儿重度窒息1例，其余apgar评分>8分，两种分娩方式比较，差异无统计学意义（p>0.05）。
2.4 两种分娩方式住院时间比较
剖宫产住院时间平均（8.0±6.1） d；阴道分娩住院时间为3～7 d，平均（5.1±2.3） d；差异有统计学意义（p<0.05）。
3 讨论
剖宫产术后再次妊娠的分娩方式，一直存在争议，一般认为，对于有剖宫产史的产妇，如果上次手术指征不存在，阴道试产的几率应与正常孕妇相似。但受传统观念影响，大多数产科医生将瘢痕子宫作为再次剖宫产的指征。浦红［2］对疤痕子宫84例两次手术指征及分娩方式的研究表明，疤痕子宫不是剖宫产绝对指征，在临床严密观察下，可行阴道试产。本研究经阴道试产，成功率87%，阴道分娩占整体57％。
有研究者认为，如果产妇无妊娠并发症，距上次手术时间超过3年，无头盆不称，医院具备输血、急诊手术条件的情况下，严密观察产程，及时处理难产，多数可以经阴道分娩［1］。本研究中剖宫产产后大出血、产褥感染、子宫切除率均高于阴道分娩，说明阴道分娩较剖宫产术后并发症少，但涉及因患者临床情况而选择的分娩方式，并不能说明剖宫产术后在分娩阴道分娩优于剖宫产。有研究回顾性队列研究所有1998年下半年至2003年在南澳大利亚的单胎、二次妊娠围产期数据，发现剖宫产后再妊娠的孕妇，第二胎出现产前出血、前置胎盘、胎盘植入、子宫破裂、早产等问题的机会较大［3］。目前，剖宫产术后再妊娠的危险因素主要包括子宫体破裂，宫缩不良，瘢痕与胎盘粘连，产后大出血，产褥感染，子宫切除。宫缩乏力为试产失败改剖宫产的主要原因。子宫瘢痕收缩力差，影响正常宫缩，胎盘粘连与子宫瘢痕处又容易造成剥离不良，造成产后出血。本研究在第二产程中因宫缩乏力使用催产素，产程顺利，证明在在严密监护下小剂量应用宫缩素可以增加阴道试产的成功率。但也有人认为，缩宫素可增加子宫破裂的机会，临床应视产妇的具体情况分析应用，使用宫缩素时应加强监护。
【参考文献】
1 郑萍萍,何转菊.剖宫产术后再次妊娠的分娩方式探讨.中国社区医师,2008,10:54.
2 浦红.剖宫产84例再分娩方式探讨.南通医学院学报，1997,17:3841.
3 kennare r,tucker g,heard a,et of adverse outcomes in the next birth after a first cesarean rics gynecology,100,2007,109:270276.