米非司酮+氨甲喋呤在子宫切口疤痕部位妊娠早期

摘　要：目的：探讨米非司酮+氨甲喋呤在子宫切口疤痕部位妊娠早期保守治疗可行性。方法：分析收治的6例早期子宫切口疤痕部位妊娠患者，采取米非司酮+氨甲喋呤联合药物保守治疗，根据情况选择B超监视下清宫，分析患者症状、治疗方法及预后。结果：6例患者均药物保守治疗成功，保留了子宫，清除了妊娠。结论：子宫疤痕妊娠早期诊断，根据具体情况早期选择药物保守治疗是安全、有效、可行的。

关键词：米非司酮+氨甲喋呤；早期疤痕妊娠；保守治疗
　　剖宫产子宫切口疤痕部位妊娠（Cesarean Scars Pregnancy，CSP）是一种少见的异位妊娠，是指妊娠囊位于子宫下段剖宫产术后子宫切口疤痕处着床，是剖宫产远期并发症之一，可引起子宫破裂、大出血等严重并发症，危及患者生命，近年随着剖宫产率升高发病率有逐渐上升趋势。现将2003年8月～2009年6月收治的6例早孕子宫疤痕妊娠患者，诊断、治疗方法及预后分析报告如下。
1 资料与方法
1.1  一般资料：选择2003年8月～2009年6月广东省东莞市石龙博爱医院收治的6例早孕剖宫产术后子宫疤痕妊娠患者。患者年龄24～37岁，平均（31.5±5.3）岁， 其中4例有1次剖宫产史，2例有2次剖宫产史。剖宫产方式为子宫下段横切口。剖宫产至发病时间1～5年，平均（3.1±1.6）年。6例患者中未避孕者5例，工具避孕者1例。均有1～3次人工流产史，均有34～56 d停经史。患者均无心、肺、肝、肾等慢性疾病。经阴道彩色B超诊断疤痕妊娠，诊断标准：①宫腔内空虚：未见妊娠囊与宫腔连接；②宫颈形态正常：内外口紧闭，未见妊娠组织连接；③妊娠物位于子宫前壁峡部剖宫产疤痕处；④妊娠物与膀胱间的子宫肌层变薄，分界不清；⑤绒毛着床部位肌层血流丰富，呈低速低阻型流速曲线。妇科检查：宫颈外口未见明显扩张，着色不明显，子宫峡部增粗，前壁膨出，子宫饱满感，也可明显增大。血HCG检测：413～1 673 mu/ml。
1.2  治疗方法：患者经门诊确诊为早孕子宫疤痕妊娠后收入院治疗。①常规空腹化验肝肾功能、血常规、凝血功能、心电图无异常；②空腹口服米非司酮25 mg，2次/d，服用6 d；③B超监视下经阴道或经腹穿刺达子宫前壁疤痕部位妊娠囊，尽量抽出囊液，局部注射氨甲喋呤25 mg，分别于治疗1、3、5 d注射；④于治疗第4、7、10 d复查血HCG检测；⑤若第7天血HCG下降＜30%，再B超监视下行清宫术；⑥1周后复查肝肾功，肝肾损害的给予相应对症治疗。
2 结果
2.1  治疗效果：6例患者全部保守治疗成功，其中3例患者予米非司酮+氨甲喋呤治疗；3例患者因血HCG下降不明显，在B超监视下行清宫术，因有药物保守治疗预处理，术中未出现大出血情况，刮出物送病理检查，病理提示为妊娠绒毛。患者住院时间为7～14 d，结果见表1。
表1  6例患者一般资料及治疗方案比较
编号　　年龄（岁）　　停经　　阴道出血　　下腹痛　　剖宫产史　　距前次手术时间　　入院首次血HCG mu/ml　　治疗方案　　是否手术
1　　24　　41　　无　　无　　1　　1年　　532.1　　米非司酮+MTX　　否
2　　32　　39　　无　　无　　1　　5年　　413.7　　米非司酮+MTX　　否
3　　30　　46　　有　　无　　1　　3年　　809.6　　米非司酮+MTX　　否
4　　27　　53　　有　　有　　1　　16个月　　1367.7　　米非司酮+MTX+清宫　　否
5　　33　　61　　有　　有　　2　　2年　　1673.0　　米非司酮+MTX+清宫　　否
6　　37　　48　　无　　无　　2　　5年　　1248.4　　米非司酮+MTX+清宫　　否
2.2  随访：出院后门诊随访血HCG分别24～42 d下降至正常。基本3个月内恢复正常月经。指导避孕至少6个月。
3 讨论
　　剖宫产子宫切口疤痕部位妊娠（Cesarean Scars Pregnancy，CSP）是一种少见的异位妊娠， 可引起子宫破裂、大出血等严重并发症， 危及患者生命。 近年来， 此病发生率随着剖宫产率的上升呈上升趋势。目前尚没有统一的治疗方案，目前治疗方法主要有药物治疗、手术治疗、子宫动脉栓塞及联合治疗等。
　　随着阴道超声的广泛使用，使该病的早期诊断成为可能。经阴道彩色B超诊断标准：①宫腔内空虚，未见妊娠囊与宫腔连接；②宫颈形态正常，内外口紧闭，未见妊娠组织连接；③妊娠物位于子宫前壁峡部剖宫产疤痕处；④妊娠物与膀胱间的子宫肌层变薄，分界不清；⑤绒毛着床部位肌层血流丰富，呈低速低阻型流速曲线。
　　早期子宫切口疤痕部位妊娠保守治疗要根据具体情况严格掌握指征：①患者生命征稳定，无明显腹痛和阴道活动性出血、休克体征；②血HCG＜2 000 mu/ml；③B超未见胎心搏动，包块＜3 cm，CSP及膀胱间的肌层＜2 mm；④无肝肾功能损害和血细胞减少。
　　米非司酮是一种新型孕酮拮抗剂，广泛用于抗早孕、中期妊娠引产中，根据其作用机理，将其用于疤痕妊娠的保守治疗。研究表明，米非司酮为受体水平的抗孕激素药物，它与孕激素受体结合而阻断孕激素发挥作用。其抗孕酮的靶组织主要是含有高浓度孕激素受体的蜕膜组织，使蜕膜组织细胞坏死、变性，导致绒毛失去血液供应而变性坏死。米非司酮还能直接抑制滋养细胞增殖，诱导和促进其凋亡发生，它对早孕绒毛的作用是直接的。
　　MTX是一种叶酸拮抗剂，通过与细胞内二氢叶酸还原酶的结合， 阻断二氢叶酸转化为具有生物活性的四氢叶酸，导致嘌呤和嘧啶的合成被抑制，从而干扰DNA、RNA及蛋白质合成和胚胎滋养细胞分裂， 以致胚胎死亡。并且MTX对增殖细胞杀伤作用强，妊娠时滋养细胞呈增殖状态，对MTX的抑制作用敏感。MTX虽可杀死胚胎，但对子宫的正常组织却无破坏作用，使病灶吸收。MTX治疗的安全性已通过大剂量治疗妊娠滋养细胞肿瘤而得到证实[1-3]。
　　两种药物的药理作用不同，各自通过不同作用途径杀灭胚胎，达到治愈的作用，且不增加不良反应。联合治疗应用早期疤痕妊娠保守治疗能使绒毛间质水肿，胚胎变性剥脱，并同时作用于宫颈，使宫颈的胶原合成减弱，分解增强，促使宫颈成熟、软化和扩张，尚能增加子宫平滑肌对前列腺素的敏感性，使包块自然吸收或排出，有效减低胚胎血HCG水平。在血HCG下降不明显时，再行清宫术时能减少术中出血，B超监护下刮宫可及时发现刮宫时子宫切口是否穿孔，是否出现内出血，从而及时处理；有效降低因大出血切除子宫的机率[4]。
　　虽然目前CSP治疗方法多样，但每种方法均有其局限性。单纯药物治疗血HCG下降及病灶吸收缓慢，