急性呼吸窘迫综合征病人应用密闭式吸痰的有效

　急性呼吸窘迫综合症（ARDS）是由心源性以外的各种肺内外因素导致的急性、进行性、缺氧性呼吸衰竭；以肺毛细血管弥漫性损伤、大量肺泡塌陷为主要病理生理特征。为及时清理呼吸道分泌物，保持人工气道通畅，保证足够的通气，接受有创机械通气的病人需定时进行气管内吸痰。但吸痰过程可导致肺泡塌陷或加重原来不张的肺泡塌陷，出现低氧血症，反复的低氧血症，会进一步加重全身各器官功能的损害。维持肺泡的有效开放，减少开放一塌陷剪切损伤是ARDS的治疗关键。为探讨急性呼吸窘迫综合征（ARDS）病人应用密闭式吸痰的效果和护理要点，该研究通过对2011年10月—2012年10月42例接受气管插管机械通气的ARDS病人的观察，应用密闭式吸痰护理，能避免吸痰后低氧血症，更好改善氧合。现结果如下。
　　1资料与方法
　　1.1一般资料
　　入住ICU科接受气管插管机械通气的ARDS患者作为研究对象，所有病人均符合1992年欧美ARDS联席会议提出的ARDS诊断标准。总计入选ARDS患者42例，其中男23例，女19例，年龄19—71岁，平均（49.3±8.2）岁；外科大手术术后16例、重症肺炎15例、急性重症胰腺炎5例、各种中毒6例。随机分为对照组和密闭式吸痰组各21例。对照组使用开放式吸痰方法，密闭式吸痰管使用与呼吸机相连的密闭式吸痰系统。两组病人的年龄、性别、基础状况、APACHE II评分[常规吸痰组（25.9±2.1），密闭式吸痰组（26.2±1.9）]差异无统计学意义（P>0.05）。所有患者均使用BIPAP模式通气。
　　1.2密闭式吸痰方法
　　将密闭式吸痰系统的三通分别与呼吸机Y型管、人工气道、负压吸引装置相连，形成一套密闭的吸引系统。操作时一手握住透明三通，另一手拇指及示指将吸痰管插入气管插管至适宜的深度，按下负压控制阀，常规吸痰，边吸引边旋转撤出吸痰管，将吸痰管缓缓抽回直到薄膜护套拉直使吸痰管末端（远端）回位在导引管内。吸痰后按下负压控制阀，同时经蓝色注液口注入生理盐水以清洗吸痰管内壁，供下次使用。
　　1.3观察指标
　　①持续心电监护，留置桡动脉及锁骨下静脉连续监测记录心率（HR）、心律、指脉氧饱和度（sp02）、平均动脉压（MAP）及中心静脉压（cVP）等血流动力学指标。②记录吸痰前和吸痰后2 rain气道峰压（PIP）、平台压（Pplate）、肺顺应性（crs）及床边动脉血气分析指标（PaO2、PaCO2、PH、PaO2/FiO2）。
　　1.4统计方法
　　采用SPSS15.0统计软件进行分析。计量资料用均数±标准差（x±s）表示，采用t检验。
　　2结果
　　2.1临床效果
　　密闭式吸痰组21例，好转18例，死亡3例（死亡原因均为多器官功能衰竭），死亡率14.28%；平均机械通气时间（8.4±3.1）d。对照组21例，好转13例，死亡8例（死亡原因7例为多器官功能衰竭，1例为心跳骤停），死亡率4.19%；平均机械通气时间（15.1±4.2）d。两组之间差异有统计学意义（P<0.01）。
　　2.2两组病人吸痰前后血气及呼吸监测指标变化
　　密闭式吸痰组吸痰前后血氧饱和度（saO±）、二氧化碳分压（PaC02）、氧合指数（PaOJFi02）、吸气峰压（PIP）、平台压（Pplate）、肺顺应性（Crs）变化差异无统计学意义（P>0.05）。而对照组上述指标在吸痰前后均有明显变化，差异有统计学意义（P<0.01）。两组病人吸痰后上述指标对比差异有统计学意义（P<0.01）。见表1。
　　3护理
　　3.1密闭式吸痰管护理
　　吸痰时间不宜超过15s/次。若气道分泌物较粘稠时，可经透明三通上方的白色注液口，注入适量无菌生理盐水/糜蛋白酶，稀释后再行抽吸。注意事项：透明三通上方注液口盖务必盖好，并将日期标签贴在负压控制阀上；密闭式吸痰管连续使用时间限于24h，每次更换新产品务必贴上标签；薄膜护套已有破损时，请立即更换；吸痰、清洗完成后，请确认负压控制阀已处于回位状态。每小时检查患者气管插管的位置，标记插入的长度，以防导管移位或脱出。
　　3.2加强无菌操作
　　严格执行无菌操作，防止发生感染。吸痰用物每日消毒，盘内用品明确标记。吸痰时需带灭菌一次性薄膜手套操作，吸痰时先吸引气管插管或气管切开导管内分泌物，再吸口、鼻腔内分泌物。
　　3.3加强口腔护理
　　口腔定值病原微生物较多，分泌物流入气道后可诱发感染，而且患者长期禁食以及应用广谱抗生素预防感染可导致多重耐药菌、真菌感染。进行口腔护理3次/d，常规使用纳米银抗菌抗菌漱口液，必要时口腔冲洗。真菌感染者加用制霉菌素甘油混合液涂抹口腔。
　3.4适度气道湿化
　　建立人工气道后呼吸道加温湿化功能丧失，机械通气时每日呼吸道隐性失水量约为400-500mL。湿化不足易导致呼吸道分泌物干结，纤毛活动减弱或消失，引发气道阻塞或肺不张及肺部感染；湿化过量会导致病人咳嗽频繁，气道痉挛，人机对抗。控制呼吸机湿化装置温度在32-37℃，湿度95%左右。若分泌物粘稠可定时向气道内注入少量无菌蒸馏水，一般成人2-3mL/次，注意在吸气相注入。
　　3.5严密监测气囊压力
　　目前人工气道使用的多为低压高容气囊，无需定时放气囊。每6h使用气囊测压表监测气囊压力，使气囊压力保持在20-25mmHg之间，以防气囊上方分泌物漏入下呼吸道，过高压力可导致气道粘膜坏死、气道狭窄。有条件可考虑使用带气囊上吸引功能的人工气道。
　　3.6促进气道分泌物引流
　　机械通气时尽量保留自主呼吸，应用排痰机或ICU专用治疗床每4-6h帮助患者翻身、拍背促进分泌物排出，按需适时吸痰。出现下列情况时应吸痰：患者呼吸时对呼吸机有抵抗，咳嗽，肺部听诊有罗音，呼吸机气道峰压高报警，血氧饱和度下降。
　　4讨论
　　顽固性低氧血症是ARDS最突出的临床表现，主要病理生理改变为肺泡塌陷、肺顺应性降低、肺内分流增加及通气恤流比例失调。应用呼吸机通气的关键在于使塌陷肺泡均匀复张并依靠合适的PEEP保持肺泡开放，改善氧合。吸痰负压吸引的同时也将肺内富含气的部分气体抽出，使患者肺容量大量丧失，肺泡内压力大幅度下降，使已复张的肺泡又迅速塌陷，造成短时通气/血流比例失调，产生右向左的血液分流，导致部分肺静脉血得不到气体交换，直接混入动脉血引起PaO2、SaO2和SPO2显著下降，导致或 加重低氧血症。同时在ARDS治疗中，为了防止机械通气所致的气压伤，通常采取肺保护性通气策略，潮气量为6-8mL/kg，而ARDS肺泡静态扩张压通常要>2.74 kPa。因此，吸痰后仍以原小潮气量模式通气，不能提供足够扩张压，陷闭肺泡很难在短时间内充分复张。肺泡有效氧合面积受限，使低氧状态纠正慢。如此反复吸痰，可导致和加重组织器官的缺氧性损害。
　　该研究发现接受机械通气治疗的ARDS患者应用密闭式吸痰管吸痰后，患者血氧饱和度、氧合指数、吸气峰压、平台压、肺顺应性无明显变化，差异无统计学意义（P>0.05）。而常规开放式吸痰组病人在吸痰后会出现低氧过程，氧合指数下降，同时气道峰压、平台压升高，肺顺应性进一步下降。两组病人吸痰后上述指标比较，差异有统计学意义。说明进行机械通气时，实施密闭式吸痰，能有效维持气道压力，最大限度地避免肺泡塌陷，保证病人吸痰过程及吸痰后氧合的稳定，降低缺氧所带来的一系列不良反应。同时密闭式吸痰方式能减少医院获得性肺部感染的几率，缩短机械通气时间，降低治疗费用。
　　综上所述，对于接受机械通气的ARDS病人使用密闭式吸痰后，在严密监测生命体征的条件下配合肺复张治疗，能更好改善病人氧合，避免出现低氧过程，对血流动力学无明显影响，安全有效。