宿迁地区32例恙虫病的临床护理的方法分析

　[中图分类号] R473.5 [文献标识码] B [文章编号] 1674-4721（2013）08（a）-0122-04
　　恙虫病（tsutsugamushi disease，TD）又名洪水热、丛林斑疹伤寒（scrub typhus），是由恙螨幼虫（chigger）通过叮咬传播给人传播的急性自然疫源性传染病，其病原体是恙虫病立克次体（Rickettsia tsutsugamushi）。临床上以发热为首要症状，并且以在叮咬处出现特征性焦痂（eschar）或皮肤溃疡，淋巴结肿大、肝脾大为特征[1-2]。公元313年，晋代医学家葛洪曾描述该病并命名为“沙虱热”。我国在病原学上证实有TD是在1948年[3]。目前，在我国的广东、福建、广西、海南、云南、湖南、江西、山东、河南、河北、浙江、江苏、山西、贵州等省存在本病的自然疫源地[4]。TD的诊断标准：①有野外草地或树林接触史；②高热伴特征性溃疡和焦痂；③淋巴结肿大、皮疹；④外斐试验（Weil-Felix）1∶160以上。具有上述3项即可以诊断。
　　TD作为江苏近年来才出现的病种，由于过去发病率低、相关研究较少，对该病相关临床观察和护理缺乏成熟经验。为了提高该病的检出率和治愈率，提高护理水平，可对其进行观察研究，并直接实施护理措施。近年来江苏、山东发病率有增多趋势，同时医务人员普遍对该病缺乏认识。本研究对2010年8月～2012年11月本院急诊中心共诊治的32例TD患者进行临床观察和护理总结。
　　1 资料与方法
　　1.1 一般资料
　　32例患者中，男18例（56.2%），女14例（43.8%），男女之比为1.3∶1。职业分布：农民15例（46.9%），园林民工7例（21.9%），家庭主妇6例（18.8%），公务员2例（6.3%），其他2例（6.3%）。发病年龄30～81岁，平均54.6岁，年龄分布：<40岁2例，40岁～ 7例，50岁～ 12例，60岁～ 8例，>70岁3例，以中老年患病率较高（84.3%）。
　　1.2 流行病学资料
　　该病近年来在本地区的发病季节为6～12月，以8～11月为发病高峰期，共24例（75%）。32例患者发病前均有草丛或丛林接触史（100%）。
　　1.3 临床表现
　　32例患者的临床症状表现见表1、主要体征分布见2。
　　1.4 常规实验室检查
　　1.4.1 血常规
　　白细胞计数下降8例（25.00%），白细胞计数升高10例（31.25%），余14例（43.75%）白细胞计数正常。其中，中性粒细胞比例升高3例；白细胞总数最高达21.2×109/L，最低至2.30×109/L；红细胞无特殊变化；19例患者淋巴细胞比例升高>45%，占总数的59.38%；外周血涂片检查发现异型淋巴细胞者7例（21.88%），都在7%以下；外周血血小板计数<100×109/L患者24例（75.00%），其中<50×109/L患者7例，<20×109/L患者2例（含死亡1例）。
　　1.4.2 大便常规
　　大便隐血阳性2例（6.25%）（包括1例出现应激性溃疡患者）。
　　1.4.3 尿常规
　　蛋白尿3例（9.38%），管型尿2例（6.25%），镜下血尿1例（3.13%）。
　　1.4.4 外周血生化检查
　　32例患者均作如下项目检查，结果见表3。
　　1.4.5 特异性血清学检查
　　血清OX19和OX2凝集反应均阴性；OXK凝集反应6例（18.75%）阳性，凝集效价为1∶160，出现时间：第1周2例，第2周3例，第3周1例。
　　1.5 CT检查
　　本组32例患者行胸部CT检查，其中异常14例（43.75%），包括：双肺间质改变或渗出病变影考虑肺部感染7例（含1例死亡病例），双肺渗出病变4例，合并胸腔积液3例（2例胸膜增厚）。
　　1.6 超声检查
　　本组病例均行腹部彩超检查，发现肝体积增大伴回声增粗17例（53.13%），脾大6例（18.75%），腹水2例（6.25%）。
　　1.7 心电图检查
　　本组病例均常规行心电图检查，心电图异常15例（46.88%），其中窦性心律失常4例（包括1例窦性心动过缓，3例窦性心动过速），11例患者ST-T异常（考虑心肌损害9例）。
　　1.8 并发症
　　本组全病程中发生肝损害30例次（93.75%），14例（43.75%）肺部损害，心脏损害9例（28.13%）（其中急性左心衰1例），肾脏损害6例（18.75%）（其中1例急性肾衰），继发感染4例（12.50%）（其中2例肺部感染、1例胆囊炎、化脓性扁桃体炎1例），胸腔积液6例（18.75%），脑水肿1例（3.13%），休克1例（3.13%），弥散性血管内凝血（disseminated intravascular coagulation，DIC）1例（3.13%）。
　　1.9 护理措施
　　1.9.1 心理护理
　　宿迁地区既往无TD病例报告，医务人员对TD认识不足，大多患者诊断为“发热待查”，早期接受用β-内酰胺类抗生素和氨基糖苷类和抗病毒药等治疗，均无效。病情多日得不到控制，就会引起患者的恐慌心理。患者大多是农民和务工人员（68.8%），健康常识相对较低，对本病无任何概念，而早期接诊医务人员也无法给患者满意的解释，患者大都认为自己患了传染病或者是不治之症，异常焦虑。护理查房时，有针对性地根据患者的文化层次、可能具有的心理情境，对应地给予心理疏导。通过饮食指导、环境宣教等方式与患者及家属建立良好关系，以健康教育和入院宣教的方式向患者及家属讲解该病的发病原因、传播方式以及可能的临床特征及预后等。明确告知患者家属本病在人与人之间不会传染，解除患者及家属顾虑。在实施护理及治疗的同时，向其讲解每一项检验、治疗和护理的目的，使患者能够愉快地接受。
　1.9.2 高热的护理
　　高热是TD最为突出的症状之一，也是该病就诊的主要原因；本组病例发热多在38.5～41℃，弛张热多见。患者大多突然发病，先出现不明原因畏寒或寒战，继而出现高热，且高热顽固不易退。对于高热的护理常规首选物理降温，如敞开衣服、温水擦浴、大量饮用温开水，甚至使用冰枕、冰帽等。在该类病例中，酒精擦浴应尽量避免，因为酒精擦浴会影响TD特征性皮疹的形态，而且有诱发皮下出血的可能，容易混淆症状，影响诊断。为了了解患者的发热情况，可以增加体温检测次数，甚至可以将体温计放置在患者身边，随时记录体温的变化，如出现高热情况及时报告医生，并做好护理记录。退热过程中，患者会大量出汗，应及时更换干洁柔软衣服及床单、被服以免受凉。保持病室空气流通很重要，补充营养和水分，鼓励患者多饮水，注意营养和液体的补充。高热患者的饮食要求：营养丰富的流质或半流质；禁食坚硬和刺激性食物，预防消化道出血。
　　1.9.3 皮肤护理
　　1.9.3.1 焦痂及溃疡的护理 特征性焦痂与溃疡是TD特征性体征，对诊断本病意义重大。本地区TD患者的确诊大都依赖发现特征性的焦痂与溃疡，只有早期入院的患者才可能有机会进行全身皮肤查找。TD特征性焦痂不痛、不痒，在腹股沟、腰带处、腋下等人体湿润、气味较浓且较隐蔽的部位常见，首诊几乎不被发现。入院后护士在护理发热待查患者时要细心观察，如果发现焦和（或）溃疡应及时与医生一同查看以明确性质，有助于明确诊断。同时应该告知患者保持焦痂与溃疡部位的卫生，切勿撕脱痂皮。局部皮肤可涂碘伏并暴露在空气中。溃疡破面发生感染时，用百多邦软膏涂于患处，一般3～5 d可愈合。
　　1.9.3.2 皮疹的护理 在病程1周内，TD患者的胸、腹、背处会出现充血性斑丘疹，直径0.2～0.5 cm，比较分散，并向四肢扩展，而面部较少；皮疹1周后大多消退，仅少数色素沉着。密切观察皮疹的情况，并及时发现并报告医师，也可为本病诊断提供依据。皮症出现时应嘱患者保持皮肤清洁干燥，避免搔抓，如有痛痒感可用炉甘石洗剂涂抹患处。
　　1.9.4 并发症的观察与护理
　　1.9.4.1 中毒性肝炎的观察与护理 本组病例出现肝损害30例，黄疸3例，主要临床表现为恶心、呕吐、纳差、乏力。护理要点：尽量卧床休息，清淡易消化饮食为主，要保持足够的热量和蛋白质摄入，适当补充水溶性维生素，根据进食量调节输液量。避免进食刺激性食物，如辣椒、胡椒等。如果有中度或以上肝功能异常或者黄疸等，应遵医嘱给保肝、降酶、退黄等治疗。
　　1.9.4.2 并发上呼吸道感染或中毒性支气管炎的观察与护理 本组病例14例，主要表现为胸闷、咳嗽、咳痰、气促等；全胸正位片提示：双肺纹理增粗。考虑为患者TD并发支气管炎或者是TD致中毒性支气管炎。护理要点：保持病房内空气流通，常开窗通风，有气促患者可采取半卧位，低流量吸氧，避免静脉输液速度过快；认真做好口腔卫生护理；如果患者咳嗽、咳痰严重，应汇报医生并遵照医嘱给予止咳化痰、抗感染药物。
　　1.9.4.3 中毒性心肌损害的观察与护理 本组中毒性心肌损害9例，心肌酶谱高和心电图异常。护理要点：病程急性期应严格卧床休息，减少心肌耗氧量，加强生活护理支持，减轻心脏负担；严格控制输液滴速，监测心率、心律、血压、血氧饱和度等变化，记24 h尿量。对高热患者，应留意患者电解质情况，避免心律失常的发生。加强心电监护观测，如出现心律失常，立即通知医生，并协助医生处理。建议低脂、高蛋白和丰富维生素饮食，低盐饮食，少食多餐。心肌受损，尤其是中毒性心肌损害患者容易出现洋地黄毒性反应，给药剂量要控制。如出现患者有黄绿视或心电监护有“鱼钩型”改变征象时应立即汇报医生并积极处理。
　　1.9.4.4 肾功能损害的观察与护理 本组病例中有6例肾功能损害患者，没有明显的临床症状，只是入院常规大生化检查发现血清肌酐、尿素氮升高。护理要点：严格监测血压、脉搏、呼吸、水肿情况。减少活动量，记24 h尿量，观察尿量、尿色的变化。如果患者出现少尿、水肿等情况，应及时汇报医生；如果肾功能检测提示氮质血症，应限制蛋白质的摄入量。如需要遵医嘱督促患者收集24 h尿液作蛋白定量，及时采集血、尿标本送检。
　　1.9.5 药物不良反应的护理
　　对于发热为主要症状的患者，青霉索、头孢类抗生素常为首选药物，但是它们不能通过宿主的细胞膜而进入细胞质内，因此对TD治疗无效[4]。本地区临床上用阿奇霉素治疗TD最多，其作用机制是阻断转肽作用和抑制mRNA核糖体易位，从而抑制细菌蛋白合成，发挥抑制菌作用。阿奇霉素在细胞内的药物浓度可高达血药浓度的100倍，TD病原体专性细胞内寄生，因此抑制作用强。有资料报道，经用小鼠对阿奇霉素进行毒力试验，认为临床剂量的阿奇霉素是安全的，即使TD患者是孕妇也是可以使用的[5-6]。但是阿奇霉素的胃肠反应较大，护士应严密观察患者的用药反应，如恶心、呕吐频繁者，可减慢滴速，并及时通知医生给予对症处理。
　　1.9.6 做好卫生宣教及出院指导
　　患者应保证足够睡眠，加强营养，以增强体质。做好TD防病相关知识的宣教。提醒患者家属搞好居住环境卫生，除杂草，清积水，灭鼠，消灭恙螨滋生地，喷洒灭虫剂。此外告知患者及家属，尤其是从事园林、花木绿化等工作的患者及家属尤其要做好个人防护，在流行季节避免在草地上坐卧，在流行区野外活动时，应束紧袖领和裤脚，加强个人保护。
　　2 结果
　　本组32例患者，经积极治疗、悉心护理，有31例患者痊愈出院，仅有1例患者死亡。死亡患者年龄80岁，有糖尿病等基础病，死亡原因为多脏器功能衰竭（multiple organ dysfunction syndrome，MODS）和DIC。
　　3 讨论
　　近两年本地区才有TD的报道，考虑与本地区大力发展绿色园林城市建设，森林覆盖率直线上升有直接关系。城市乡村处处绿地，成片林地不断延绵，为恙虫滋生创造了自然条件；当然，现代社会的大交流、大流通也使TD长距离传播成为可能。本地区绝大部分医务人员对该病认识不足，甚至无任何概念，TD在本地区门急诊漏（误）诊率率高达75%[7]。TD患者几乎都是以发热待查为初步诊断被收住院，在入院后得到确诊。而确诊的主要依据大都是发现焦痂和（或）溃疡，而肝功能异常则是本地区TD确诊的辅助支持。本地区TD确诊前的护理主要是围绕发热待查进行，除了处理好患者的高热症状外，还要做好患者的心理疏导和健康教育，消除患者的焦虑情绪；而确诊后的护理中心工作还要兼顾焦痂、溃疡、肝功能异常和并发症等。总之，细致入微的护理对本地区TD确诊有促进作用，而确诊后护理工作对TD患者的痊愈有积极作用。
　　以往TD在江苏地区只是偶发，近年来才慢慢增多。由于过去发病率低，对该病相关临床观察和护理缺乏成熟经验，相关研究较少。为了提高该病的检出率和治愈率，提高本地区对该病的护理水平，笔者直接参与了该类患者的临床护理实践，并进行临床观察、护理总结。详细观察TD患者每一个阶段的临床表现，细致观察每一个临床表现细节，并对每一个症状细节进行分析。在明确诊断前，细致周到的护理工作对诊断有显著帮助作用。而明确诊断后，对每一项临床症状的细致观察对该病的治愈有积极的促进作用。对本中心收治的32例TD患者的治疗与护理措施进行回顾总结，找出 诊断前观察的不足，明确诊断后的副反应护理，对TD的明确诊断和确切治疗有直接作用。对待TD高发期的高热患者，首先要询问病史、了解发病时间和病情进展情况。严密的病情观察，合理的护理措施，最终对病情诊断和治疗不无裨益，可以为今后本地区的TD护理工作提供参考。
　　[参考文献]
　　[1] 杨绍基.传染病学[M].7版.北京：人民卫生出版社，2008：134-139.
　　[2] Beers merck manual of diagnosis and therapy[M].adt：Merck & Co.，Inc，2006：1493-1494.
　　[3] 徐小元，于岩岩，魏来.传染病学[M].2版.北京：北京大学医学出版社，2011：99-103.