我国肺癌外科治疗的术式的护理综述

近年来，肺癌的发病率在我国逐年增加，尤其北京、上海、天津等一些大城市中，肺癌的发病率和死亡率居恶性肿瘤的首位。本文主要概述我国肺癌治疗的外科术式探讨各种手术方式的优劣，以期能对广大的胸外科医生有所帮助。
　　传统肺叶切除术
　　包括单叶、双叶肺切除术（右肺）及肺叶袖式切除术，肺叶切除加纵隔淋巴结清扫是目前公认的外科治疗肺癌的标准术式。传统的肺叶切除术以胸部后外侧切口作为标准术式。而标准的后外侧切口是从腋前线到第四胸椎棘突水平处，肩胛骨内侧缘与棘突连线的中点作切口，长20～30cm，要切断背阔肌、前锯肌和斜方肌，必要时还要横断菱形肌和斜方肌，并要切除或切断一根肋骨。此术式提供了充分的手术视野，满足了绝大部分肺癌手术的需要，所以延续使用到现在。但这种切口需要切断胸壁大量肌肉，出血多，创伤大，开胸和关胸时间长，术后并发症多。上述这些原因，使得一些年龄较大、肺功能低下及一般情况差的患者因为不能耐受手术而失去了手术机会。
　　肺叶部分切除术
　　包括肺段切除、楔形切除和不规则局部切除。适用于肺功能较差和高龄、肿瘤直径较小、病变局限、周围型肺癌患者。该术式能缩短手术时间，减少创伤及术后并发症，又能保证较大限度切除肿瘤，使得患者能够长期无瘤生存。影响远期疗效的重要因素是区域淋巴结转移，因此术中应尽可能的行常规肺门、纵隔淋巴结清扫。
　　肺癌的扩大切除术。
　　以往当肿瘤侵犯气管、隆凸、心房、大血管（包括无名静脉、上腔静脉、肺动静脉干、胸主动脉），以及食管等部位时而被认为是手术禁区，随着胸心外科技术和麻醉技术的迅速发展，利用气管和支气管成形、体外循环、心血管成形和人工血管置换等先进外科和麻醉技术对局部晚期肺癌（侵及气管、隆凸、心房等）进行扩大手术切除治疗。它是指在常规肺癌外科治疗原则基础上切除原发肿瘤及其相邻器官，同时加以修复、重建或置换。使得一部分晚期肿瘤患者有了手术的机会，加以综合的治疗，从而提高了患者的生存率。
　　腋下小切口肺叶切除术
　　该手术切口平均长度10～14cm，手术视野比较充分，能满足大部分肺癌手术的需要，此切口小、肌肉损伤少、创伤小、出血少、开胸和关胸时间短，伤口美观隐蔽，不横断胸壁肌肉，不切除肋骨，术后伤口疼痛轻，利于患者术后咳痰及胸部物理治疗，切口不需牵拉肩胛骨，术后肩关节及上肢活动受影响小，有利于患者术后早期下床活动及生活自理。
　　一侧全肺切除术
　　肺癌是否做根治性全肺切除应根据肿瘤外侵情况而定。部分中晚期肺癌患者需要行全肺切除。一侧全肺切除术，手术创伤大、出血多，术后并发症多，病死率较高，由于患者丧失一半以上的肺功能，术后生活质量明显降低，因此必须严格掌握指征，如患者身体条件较好，重要器官功能基本正常者可考虑。
　　胸腔镜下辅助小切口肺叶切除术
　　该术式于第6或7肋间腋中线，置入套管用于胸腔镜摄像系统，于第7或第8肋间腋后线作一操作孔，沿第4肋间作5～7cm的切口，并置入小号胸腔撑开器，用于放入残端闭合器和取出标本。胸腔镜治疗肺癌具有创伤小，恢复快，出血、输血少，对心肺功能损伤小，开胸和关胸时间短，术后并发症少，非常符合现代微创外科技术要求。然而，由于技术和设备受限等原因，尚不能进行特别复杂的手术，而且恶性肿瘤的根治问题仍存在争议。所以，目前胸腔镜下辅助小切口肺叶切除术仅限于对一些肺癌早期或高龄肺功能低下患者的治疗。
　　微创肌肉非损伤性开胸肺切除术
　　微创肌肉非损伤性开胸术治疗肺癌的手术方法为：取标准后外侧切口体位，侧胸壁切口，长7～14cm，切开皮肤、皮下组织，以切口为对角线菱形游离皮下组织下肌层间隙，充分游离背阔肌和前锯肌。向后牵拉背阔肌，沿前锯肌肌肉纤维方向钝性分离至肋间表面，选定目标肋间，沿目标肋骨的上缘进入胸腔。根据手术的不同和胸腔内操作的需要，目标肋间可以是第3～7肋间不同。肋间置入小号撑开器，根据手术的目的、病变的部位和分期进行手术。微创肌肉非损伤性开胸术对切口选择要求比较高，如有必要，可将切口向前、后延伸，改为标准后外侧切口。所以术前应对肿瘤的位置、大小、范围、胸壁或纵隔受侵、纵隔淋巴结转移等情况要有明确的判断，原则上切口的选择以方便处理肺门血管为准。此术式进胸和关胸时间明显缩短，保持了背阔肌的完整，使患者术后疼痛减轻，上肢活动无明显受限，恢复时间快，并发症少。
　　各种肺癌手术治疗原则是最大限度清除癌组织和最大限度保留健肺，系统性肺门、纵隔淋巴结清扫也是影响术后5年生存率的关键因素之一。虽然，治疗肺癌的外科技术及理念近年来得到了较大的提高，然而，肺癌外科治疗的总治愈率、术后5年生存率仍旧不尽人意，所以，一个更加规范化、行之有效的以外科手术为主的多学科综合治疗模式有待进一步的发展与创新。