PICC置管的护理的方式创新

PICC（经外周静脉穿刺置入的中心静脉导管）是肿瘤外科现在常见的技术操作，可有效保护肿瘤患者的浅静脉，减少病人反复穿刺的痛苦，减少化疗药物对血管的刺激，为特殊药物开辟新的静脉通道。同时其具有操作安全，维护方便，创伤小，感染率低，留置时间长（≤1年），不易脱落等优点。我科对PICC置管的患者采取了有效的预防护理措施，取得了一定的效果，现介绍如下。
　　1资料与方法
　　1.1一般资料：2010年6月-2011年6月，我科应用PICC管共170例，均为胃肠肿瘤患者。
　　1.2用物准备：美国巴德公司生产的4F三向瓣膜式PICC导管、碘伏、酒精、生理盐水100ml、20ml注射器两付、PICC穿刺包。
　　1.3方法：导管由肘部的外周静脉（首选贵要静脉）穿刺置入，沿血管走行最终到达上腔静脉。
　　2结果：全组170例患者，2例因堵管通过冲管溶栓后再次通管，4例出现导管异位，无1例发生感染。
　　3护理
　　3.1置管前护理术前了解患者凝血功能及血小板情况（以防置管后穿刺点渗血不止及导管阻塞），询问术肢有无手术史。置管前向患者及家属讲解导管的特点及置管的优点、操作过程、可能发生的并发症及费用情况，让患者及家属对PICC管有一定的了解，以便日后对导管进行更好的维护。配合整个穿刺过程，阅读并签定PICC置管同意书。
　　3.2置管中的护理严格执行无菌操作，置管过程中注意保暖，协助病人取平卧位，暴露手臂外展90℃，安慰病人放松心情，当导管进入约10cm时，嘱患者头部转向穿刺侧，下颌靠肩贴近锁骨以防损伤颈外静脉。若遇送导管困难时，可稍退回导管，轻微调整穿刺针再重新送管，遇阻力不可强行送管。也可以让患者适当调整体位，使上肢与躯干垂直，或稍作停顿，让患者放松心情后再送管，倘若再不行，则可重新选择静脉或改以对侧静脉进行穿刺。置管后常规拍胸片，导管尖端位置应达到上腔静脉内。
　　3.3置管后护理在穿刺点处放置一块约2cm×2cm大小的纱布再加以透明贴膜，用透明敷贴固定后指压穿刺点10min。这样既可以起到止血作用，又可以通过纱布观察穿刺点的出血情况。一般在穿刺后24h更换贴膜，以后每周更换一次，夏天也可以5天左右更换一次。如有出血、起边、潮湿应随时更换。更换时注意严格无菌操作。酒精、碘伏棉球（顺时针、逆时针）各消毒三遍，消毒范围（以穿刺点为中心上下10cm），第四个碘伏棉球消毒导管待干，再贴上贴膜。如有疼痛、红肿，可用喜辽妥软膏在穿刺点周围外涂。待干燥后再贴上敷贴。如出血量较少直接更换贴膜即可，出血量较大时可在穿刺点上放纱布，贴膜外再用弹力绷带加压包扎。切不可将脱出的导管再送入血管中，以防感染。若脱出较多，需以胸片重新定位，确保导管在上腔静脉内。保持管道通畅，在输液结束后，用10ml-20ml肝素钠稀释液采用正压脉冲方式进行封管，将残余药液全部冲入血管。
　　3.4置管后记录所穿刺静脉名称、臂围周径、穿刺过程是否顺利、导管类型、置入长度及外露长度、固定情况及胸片定位后的结果。
　　3.5.置管后宣教向病人交待术侧手臂避免负重（<5kg）避免剧烈活动，勿过度弯曲、伸展，适度活动肢体，促进血液回流。可以淋浴，不可盆浴，在淋浴前先固定好导管，固定方法先在贴膜外缠绕干洁的毛巾，再在毛巾外用保鲜膜将穿刺点上下15cm的范围包裹严密，上下抹平使之贴紧皮肤，浴后检查敷料有无浸水，如有浸水及时更换。注意观察穿刺处周围有无红肿、渗出、肿胀、疼痛等，若有异常及时来院检查。
　　3.6常见并发症护理
　　3.6.1导管堵塞导管堵塞可分为血栓性堵塞和非血栓性堵塞，一旦发生导管堵塞，不可强行推注液体，先检查导管是否打折、扭曲，病人体位等，排除以上原因后，若为不完全堵塞，用肝素钠稀释液反复抽吸或冲洗导管，借助负压，使液体充满管腔，边抽边推，如此反复数次，导管可再通。若以上方法仍不能通管，那可通过尿激酶溶栓法再次通管。
　　3.6.2静脉炎静脉炎一般发生在穿刺后2-3天，静脉呈条索状并伴有红、肿、热、痛，间歇期可用喜疗妥涂擦或以金黄散加蜂蜜加地塞米松调成糊状外敷，效果较好[1]。也可用红外线照射，每日3次，每次30min。
　　3.6.3导管移位导管移位，是指导管位置移动0.5cm以上，但功能没有丧失，主要原因是固定不当或过度活动，因此，要妥善固定导管，留在体外的导管应呈“S”型或弧型固定，贴膜起边、脱落应及时更换，在更换敷贴时应由下而上揭开敷贴。
　　3.6.4导管异位异位于颈内静脉者，我们一般护送患者去造影室调整，将导管退至异位起点处（即锁骨下静脉）时，嘱患者头部转向穿刺侧，下颌尽量靠近肩部，使锁骨下静脉与颈内静脉之间形成一锐角，即可有效阻止导管进入颈内静脉，同时边逆时针方向捻转导管，试着使导管头端呈向上腔静脉方向走行边送入导管。或者是通过退出导管的同时用生理盐水20ml快速冲管并让患者做跳跃动作，坚持2-3天导管头端一般都能顺血流重力向下入腔静脉；对于腋静脉处反折回上肢静脉者，将患者手臂先呈90°摆放，将导管退至上肢静脉，当送管遇到阻力时，嘱患者上肢向头部方向上移至120°，以增大头静脉与腋静脉的角度，使导管顺利通过头静脉与腋静脉的夹角后迅速将患者手臂移至<30°，以减少头静脉进入腋静脉的角度，防止导管继续向腋静脉行走。
　　4.讨论
　　PICC为临床输液提供一条新的途径，不仅减轻了因反复多次穿刺的痛苦，而且保护了病人的血管，避免了药物的渗漏对皮肤组织的损伤，更重要的是提高了输液质量，确保用药安全。同时也减轻了护理人员的工作量，为有效输液治疗提供保证[2]。因此，在肿瘤化疗患者中提倡早期使用PICC，并正确使用和维护，可以避免并发症的发生，延长置管时间，使其更好更广泛地应用于临床。
　　参考文献
　　[1]胡君娥，吕万丽，陈道菊，等.PICC置管后并发症的原因分析及处理对策[J]护士进修杂志，2007，22（6）：554-555.
　　[2]徐红卫.重型脑血管病人周围静脉留置针部位选择及护理[J].中国实用神经疾病杂志，2006.9（3）；171-172.