小儿镶嵌式口腔粘膜尿道成形术的护理

　1 临床资料
　　本组54例患者，年龄5个月～12岁，平均年龄7岁。手术成功50例（92.6%），初次手术病例33例，尿道板宽度小于5mm发生尿瘘6例，尿道狭窄1例。再次手术病例21例，包括尿道口未达阴茎头部18例，尿道狭窄33例，多发尿道3例，尿道憩室7例，病例一期尿道伸直预置尿道板13例，远端47例，近端11例。
　　2 护理措施
　　2.1 术前护理
　　2.1.1 心理护理及健康教育：本组患者为小儿，存在自制力差，耐受力差，对手术的创伤敏感，尿道内置管的不适应，不能主动配合治疗和护理，家长对相关知识缺乏。针对以上问题应给患儿创造一个舒适的治疗环境，积极主动和患儿接触，由专人进行护理，以亲切的语言、和谐的态度消除陌生感，并通过玩玩具、绘画、看电视、讲故事等满足患儿的兴趣和爱好，尽快建立良好的感情。加强对家长的心理指导及相关知识的宣教，以便得到他们的重视、理解及配合。
　　2.1.2皮肤准备：患儿入院时尿道口周围皮肤常伴有红肿及尿疹，由于该处皮肤正好位于手术区，如处理不当，对术后的伤口愈合恢复将产生不利的影响，尽量减少该处皮肤的细菌量，可为手术创造良好的条件。①患儿入院后即检查会阴部及尿道口周围的皮肤情况，若发现皮肤红肿或尿疹，即为患儿准备一定量的消毒棉球，于患儿排尿后拭净尿道口周的皮肤；②术前1～2天每天用温开水加肥皂清洗会阴部1次，对包皮长者要翻转清洗，并用1∶2的聚维酮碘液坐浴会阴部10min，1ml聚维酮碘液用注射器由原尿道口内注入后尿道（再次手术的均为尿瘘，也分别以聚维酮碘液由成形后的尿道口及瘘口注入）。保持室内温度适宜，避免患儿受凉，动作轻柔，避免损伤尿道口，对小儿不配合，可待熟睡后操作。术前晚用肥皂水清洗手术部位的皮肤；③嘱家属给患儿着干净柔软的棉布裤，室内保持通风，避免潮热。
　　2.1.3 肠道准备：镶嵌式口腔粘膜尿道成形术，在麻醉状态下肛门括约肌松弛，使得已积存于直肠内的粪便排出，术中污染术区，或手术后过早排便也会污染伤口敷料，使手术伤口被污染，导致手术失败。因此，肠道的准备是非常必要的，术前3天开始进无渣饮食，术前1天进流质饮食，手术前禁食10～12h，禁饮6～8h。术前晚上、术晨用温盐水清洁灌肠。
　　2.2 术后护理
　　2.2.1生命体征的监测：全麻的患者回病房后由专人监护，去枕平卧头偏向一侧，给与氧气吸入，以免呕吐物吸入呼吸道发生窒息，连续监测心率、血压、血氧饱和度和体温直至病情稳定。
　　2.2.2感染是引起术后组织瓣坏死和尿瘘等并发症的重要原因之一[2-3]，所以术后预防感染尤为重要，保持术区敷料完整清洁干燥松紧度适宜，如有渗血或尿液浸湿敷料应及时更换。术后按医嘱用扩血管药和抗凝药，以改进局部血运促进皮瓣成活。遵医嘱应用抗生素药物预防感染，手术Ⅰ期未愈合者，半年后再行镶嵌式口腔粘膜尿道成形术修补术[4]。
　　2.2.3引流管的护理：术后患者留有尿道支架管、造瘘管，目的是起到支撑和引流尿液的作用，减少术后尿道内积液，防止感染。①准确记录引流液的量、颜色及性质，引流管应留有足够的长度，防止变换体位时因牵拉过度而使引流管脱落；②妥善固定引流管，保持通畅。避免扭曲、打折、受压，定时由近端向远端挤压引流管，防止血块堵塞。如有堵塞及时冲洗，以免尿液由新尿道排出影响伤口愈合或发生尿瘘，术后尿瘘是常见并发症，发生率与重建尿道长度有关；③在严格无菌操作下每日冲洗尿管，指导患者多饮水，保持尿量在2 000ml以上，每日尿道外口2次，防止泌尿系感染。每日更换引流袋，引流袋不能高于造瘘口，防止逆行感染；④尿道支架尿管一般留置2～3周。
　　2.2.4 疼痛护理：手术创伤、留置导尿管、支架管等刺激膀胱颈、三角区及后尿道造成膀胱痉挛引起疼痛，特别是小儿忍耐力差，故术后采用讲故事、看电视或玩玩具等方法分散其注意力，以顺利度过手术期，稳定患儿情绪，因恐惧、哭闹、躁动均会造成腹压增加，使尿液由新尿道流出而导致手术失败。对极不合作者或疼痛较重者适当应用止痛剂或静脉应用止痛泵，同时应用抑制膀胱痉挛的药物。
　　2.2.5 饮食护理：手术后肛门排气后可进流质饮食，直到伤口愈合可改为半流质饮食至普食。其目的是为了减少粪便形成，避免因术后排便用力使伤口裂开和粪便污染伤口造成感染。
　　2.2.6排尿护理：膀胱造瘘管拔除后当患儿有尿意时应指导患儿进行排尿体位训练：①半卧位：患儿取半卧位，臀部垫护垫，护士站在患者一侧，用手托起阴茎协助排尿；②半蹲位到直立位：护士协助患儿排尿，站在患儿身后，抱住患儿，呈半蹲位，逐渐过度到直立位排尿，直到适应正常的排尿方式。正确的排尿指导可避免尿液污染切口，最大限度地减轻患儿身心痛苦。
　　3 出院指导
　　由于大部分为患儿，出院后在半年至1年内避免剧烈活动，防止重力对阴茎的挤压、撞击、摩擦，避免损伤已愈合成形的尿道，防止咳漱、腹内压增高等因素造成尿瘘。多饮水，不要憋尿，观察：其尿流粗细、排尿时间、尿流率监测。常规进行术前术后尿流率测定，多数患者具有正常尿流率曲线，但也有患儿术后尿流曲线呈平山丘状无明显高峰，采取尿道扩张[5]。
　　4 结论
　　镶嵌式口腔粘膜尿道成形术患者多为儿童，术前做好患儿及家属沟通指导、心理护理、皮肤护理、会阴部及胃肠道清洁的准备，术后加强基础护理，特别是预防切口感染等并发症发生等是手术成功的关键。尿道板切开后镶嵌式口腔粘膜尿道成形术治疗尿道下裂具有成功率高、整形效果好，对外观、功能无影响等优点[6]。尿道下裂修复后不但外观美观，阴茎能伸直，能站立排尿，而且排尿时无痛、无障碍，可自主随意进行，从而提高生活质量。
　　[参考文献]
　　[1]刘国昌，耿进妹.尿道下裂手术的远期效果[J].中华小儿外科杂志，2004，25（7）：282-283.
　　[2]陈顺治，杜宇英，王志平，等.尿道下列术后尿瘘原因分析[J].浙江预防医学，2005，17（11）：71-72.
　　[3]刘峰，徐月敏，乔勇，等.影响口腔黏膜尿道成形治疗复杂尿道狭窄的相关因素[J].临床泌尿外科杂志，2007，22（1）：40-42.
　　[4]刘毅东，平萍，茅原申，等.预置“尿道术后”的分期手术治疗严重尿道下裂[J].中华小儿外科杂志，2010，31：429-431.
　　[5]张小明，何恢绪，胡卫列，等.尿道下列术后尿道狭窄的处理[J].中华泌尿外科杂志，2008，29：385-388.
　　[6]刘义东，庄利恺，平萍，等. 镶嵌式口腔黏膜尿道成形术治疗尿道下裂的临床分析[J].中华泌尿外科杂志，2011，32（11）：744-745.