慢性阻塞性肺疾病稳定期的康复护理的问题和策

　[摘要] 目的 探讨慢性阻塞性肺疾病（chronic obstructive pulmonary disease，COPD）稳定期进行康复护理干预的效果。方法 选择40例COPD稳定期患者，在病情稳定期实行综合性的康复护理干预。采用圣乔治问卷调查表对干预前后进行问卷调查分析；在干预前后分别对患者病情急性加重次数、住院次数、1 s用力呼气容积（forced expiratory volume in one second，FEV1）及1 s率（FEV1%）等指标进行检测分析。 结果 患者的呼吸症状明显减轻，生活质量有效改善，急性加重和住院次数显著减少。 结论 对慢性阻塞性肺疾病稳定期患者给予综合性的康复护理干预具有积极、重要的作用。
　　[关键词] 慢性阻塞性肺疾病；稳定期；护理；效果分析
　　[中图分类号] R493 [文献标识码] A [文章编号] 1674-4721（2012）10（c）-0147-03
　　慢性阻塞性肺疾病（chronic obstructive pulmonary disease，COPD）是一种常见的慢性呼吸系统疾病，患病人数多，病死率高，严重影响患者的劳动能力和生活质量。COPD目前居全球死亡原因的第4位，至2020年将位居世界疾病经济负担的第5位[1]。COPD急性加重合并呼吸衰竭（呼衰）是导致COPD患者住院最重要的原因，由于该病具有病程较长、疗效较差、较为痛苦、并发症多、需要反复住院治疗等特点，严重影响了患者的生活质量，严重危害患者健康，给患者造成严重的社会负担及经济负担。在当前的医疗水平下，COPD虽然是不可逆转的慢性进行性疾病，但积极采用综合性护理和治疗措施可以使疾病进展得到延缓。尤其在COPD稳定期采用综合性护理和治疗措施，可以改善临床症状，延缓减少急性加重次数，降低住院率和死亡率，使患者的生活质量得到有效提高，同时可以有效地减轻患者的社会负担和经济负担。
　　1 资料及方法
　　1.1 一般资料
　　选择本院呼吸内科2010年1～12月收治出院的COPD稳定期患者40例。诊断参照2007年《慢性阻塞性肺疾病诊治指南》稳定期标准，选择自愿接受临床护理与治疗者，年龄45～75岁。40例患者中，男性28例，女性12例，年龄最小45岁，最大74岁，平均59岁，平均病程20年。
　　1.2 康复护理方法
　　1.2.1 相关疾病知识宣教
　　以COPD相关知识为重点，使患者及家属充分了解该病的治疗目的、主要病因、治疗方法及注意事项等有关知识，引导他们积极配合诊治及康复，减少急性发作，延缓病情进展，改善呼吸功能和生活质量。
　　1.2.2 心理护理
　　COPD患者病程长、反复发作、疾病缓解率低、痛苦程度较高，有的患者丧失工作及生活能力，甚至生活不能自理，非常容易产生焦虑、抑郁、悲观等不良心理[2]，个别患者甚至感到恐惧和绝望。因此，在护理过程中，针对患者病情及心理特点，严密观察患者病情变化及心理状态，加强与患者的有效沟通，了解恐惧不安的原因，耐心倾听患者的主诉，介绍类似疾病治疗成功的病例，强调坚持康复锻炼的重要性，及时给予精神安慰、心理疏导，稳定患者的情绪，引导患者正确认识疾病、面对生活，树立战胜疾病的信心，缓解焦虑、恐惧的心理。同时做好家人及亲友工作，调动各种社会支持系统，鼓励他们给予患者精神安慰及物质关怀，积极主动配合医护人员保证治疗方案的顺利实施。
　　1.2.3 饮食与营养
　　COPD患者大都食欲不振，饮食量减少，吸收功能下降，加上呼吸肌功能增加、发热等因素导致能量消耗增多，机体处于负代谢，比正常人更容易发生营养不良[3]，时间久会降低机体免疫功能，常因感染导致急性加重次数增加，住院次数增多，生活质量下降，严重的导致呼吸衰竭。因此，加强营养治疗，改善患者营养状况尤为重要。根据病情及饮食习惯给予富含蛋白质、维生素、低糖类、清淡易消化的饮食，预防营养不良及呼吸肌疲劳的发生，对高碳酸血症者适当控制糖类的摄入量，以免加重二氧化碳潴留，少量多餐，避免油腻、辛辣和易于产气的食物，保证患者得到合理营养，以改善机体营养状况，增强机体免疫功能。鼓励便秘者多进食富含纤维素的蔬菜和水果，保持大便通畅，避免用力排便。对心、肝、肾功能正常的患者，鼓励每日饮水1 500 mL以上[4]，以利于维持呼吸道黏膜湿润，有助于稀释痰液，易于咳出，保持呼吸道通畅。
　　1.2.4 家庭氧疗
　　家庭氧疗（LTDOT）是指患者脱离医院环境后返回社会或家庭而施行的氧疗[5]，是最能影响COPD预后的主要因素之一。家庭氧疗能够有效提高动脉血氧分压和血氧饱和度，改善组织器官的缺氧状态，增加组织供氧能力，稳定和降低肺动脉压，降低血液黏稠度，改善呼吸困难，而且还可阻断或延缓COPD向肺心病发展的进程和速度，有利于提高患者生存率、改善生活质量和精神状态，减轻红细胞增多症，预防夜间低氧血症，改善睡眠质量，预防肺心病和右心衰竭的发生，减少住院次数和住院天数，降低医疗费用，长期氧疗能延长COPD患者的生存期，降低病死率。家庭氧疗的指征：经过戒烟、胸部物理疗法和药物治疗后处于稳定状态的COPD患者，休息状态下存在动脉低氧血症，即呼吸室内空气时，其动脉血氧饱和度<0.88或动脉血氧分压<7.3 kPa（55 mm Hg）。家庭氧疗的方法：鼻导管吸氧，流量1～2 L/min，每日吸氧时间建议不小于15 h，不因症状缓解而减少吸氧时间。夜间睡眠时不间歇，以防熟睡时呼吸中枢兴奋性减弱或上呼吸道阻塞而加重低氧血症。对伴二氧化碳潴留的高碳酸血症患者，严格控制吸氧的浓度，防止长时间高浓度吸氧引起的氧中毒、呼吸抑制等不良反应。加强氧疗知识教育，指导患者掌握氧疗的目的、用氧的基本常识、供氧装置的使用方法及注意事项，并对可能遇到的问题加以解释说明。强化患者安全用氧意识，注意防火、防热、防震、防油，严禁吸烟，使用氧气瓶随时查看氧气的压力，小于5 mPa时应换瓶，以免充气时发生危险。为防止交叉感染，定时对吸氧的导管、面罩、湿化瓶等器具进行清洁消毒。家庭常用的消毒方法为1∶2 000的“84”消毒液浸泡15 min，然后用0.9%氯化钠溶液冲洗备用。
1.2.5 家庭无创正压通气
　　1.2.5.1 家庭无创BIPAP机械通气是治疗稳定期COPD合并Ⅱ型呼吸衰竭的有效措施，使大部分呼吸衰竭患者避免气管插管，保护气管的防御功能，缓解呼吸肌疲劳，全面地改善心肺功能，提高患者的舒适度。长期实施家庭无创正压机械通气治疗，能够有效减少急性加重次数和降低病死率，同时缩短 住院时间，大大降低住院费用。
　　1.2.5.2 无创BIPAP治疗适用于重度COPD稳定期患者合并严重呼吸衰竭，每年反复多次因呼吸衰竭和心力衰竭而住院抢救，特别是每次急性发作需机械通气救治者。
　　1.2.5.3 选用无创BIPAP呼吸机，选择S/T模式，吸气压力（IPAP）12～20 cmH2O，呼气压力（EPAP）3～5 cmH2O，呼吸频率12～16/min，经口鼻面罩进行通气治疗，氧气通过面罩附加孔传递。根据患者脸型特征选择合适的面罩，避免面罩漏气，头带压力要适当，将不适感减少到最低限度，同时引导患者积极配合治疗。根据血气分析指标，调节呼吸机压力参数，当患者呼吸困难减轻、呼吸频率减慢、动脉血氧饱和度>90%，且患者和家属熟练掌握呼吸机操作要领后，可带机出院。在家应用呼吸机通气治疗以夜间和午休为主，每天累计通气时间≥8 h，其余时间尽可能经鼻低流量吸氧1～2 L/min（用氧气瓶或家庭制氧机）。
　　1.2.6 呼吸康复锻炼
　　引导COPD患者正确进行呼吸操锻炼是增强呼吸肌的肌力和耐力、改善患者呼吸功能、增强活动能力、扩大活动范围、预防呼吸肌疲劳和呼吸衰竭、延缓肺功能恶化、提高生存质量的有效途径。呼吸操锻炼常用的方法是腹式呼吸和缩唇呼气。腹式呼吸通过腹肌主动舒张与收缩来加强腹肌运动，有利于提高通气量、减少耗氧量、减轻呼吸困难、提高运动耐力。缩唇呼气能够有效防止呼气时小气道过早陷闭，提高支气管内压，有利肺泡气排出[5]。指导患者正确掌握具体的锻炼方法。
　　1.2.6.1 腹式呼吸，也称膈式呼吸，是靠腹肌和膈肌的收缩而进行的呼吸。动作要领：取坐位或半卧位，上身肌群放松做深呼吸，左、右手分别放在腹部和胸前，吸气时用鼻吸入，腹肌舒张放松，尽力挺腹，同时膈肌收缩，位置下移；呼气时腹肌收缩，腹部内陷，膈肌松弛回复原位。训练初期每次10～15 min，每分钟呼吸7～8次，每天2次，熟练后可增加次数和时间，形成自然的呼吸习惯。此法能够有效增加体内氧量、排出体内残气。
　　1.2.6.2 缩唇呼吸采取“吹笛状”呼气法[6]，用鼻吸气用口呼气，吸气时最大限度吸入空气，呼气时将嘴唇缩成吹笛状，让气体通过缩窄的口形缓慢呼出，同时收缩腹部。吸呼时长之比为1∶2或1∶3。
　　1.2.6.3 有氧耐力训练[7]。每天有计划地进行运动锻炼，如定量步行，登楼梯、骑自行车、打太极拳、练习气功等。每次30 min，以不感到疲惫为宜。此法有助于增加肺活量、肺总量、肺泡通气量。
　　1.3 评价指标
　　采用圣乔治呼吸问卷（SGRQ）评估干预前后1年内患者的呼吸症状、活动受限、疾病影响生活等指标，同时对干预前后1年内患者急性加重次数、住院次数、肺功能指标进行对照分析。
　　1.4 统计学处理
　　采用SPSS 13.0统计软件包，进行统计学处理，定量资料以均值±标准差（x±s）表示，应用t检验，以P < 0.05为差异有统计学意义。
　　2 结果
　　2.1 干预前后圣乔治问卷调查对照
　　经过1年的护理治疗之后，40例患者中自诉咳嗽、咳痰、胸闷等呼吸自觉症状明显改善的24例，轻度改善8例；活动受限明显改善29例，轻度改善10例；疾病影响生活明显改善28例，轻度改善11例。见表1。
　　2.2 干预前后对COPD患者影响情况调查对照
　　急性加重次数明显减少，由原来的平均4.8次降到平均2.7次；住院次数明显减少，由原来的平均2.1次降到0.8次；肺功能指标有所好转。见表2。
　　3 讨论
　　通过对COPD稳定期患者康复护理观察，可以看出：科学合理的综合护理治疗，能够有效减轻患者不良症状，改善生活质量，提 第一论文网 高免疫能力，减少急性加重次数及住院次数，延长生存时间，降低患者的医疗成本和社会负担。加强对患者的健康教育使其懂得预防引起疾病急性加重、减少急性加重次数的重要意义和主要方法。加强心理护理，能减轻患者的心理负担和精神痛苦，增强配合治疗、战胜疾病的信心。加强营养治疗，能改善患者营养状况，提高免疫力。实施家庭氧疗和无创正压通气，能防止和减轻缺氧对心、肺、脑等重要器官的损伤，控制疾病症状，改善脏器功能。加强康复锻炼，可增强患者体质，提高呼吸功能，改善生活质量，是COPD患者较为有效的康复方法[8]。
　　[参考文献]
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