脱细胞真皮基质加自体瘢痕表皮在瘢痕挛缩畸形

1 资料和方法
　　1.1 一般资料：本组病例6例，共12个部位，其中男4例，女2例，腋窝瘢痕2例，颈部瘢痕3例，肘关节瘢痕2例，膝关节瘢痕4例，腕关节瘢痕1例。
　　1.2 材料：选用北京桀亚莱福生物技术有限公司提供J-1型异体脱细胞真皮。
　　1.3 手术方法：手术采用一步法进行，切开挛缩的瘢痕组织，直至脂肪层面， 充分松解挛缩，将挛缩关节牵拉恢复至正常部位，电凝彻底止血，生理盐水湿敷创面后，取异体脱细胞真皮基质经生理盐水漂洗3次，去除保存液，植于创面，使异体脱细胞真皮自然展平，使网孔略拉开，用3-0丝线间断缝合固定于创缘，选择患者柔软的瘢痕供区，以电动取皮刀切取与创面大小相符的超薄皮片，厚度0.20mm，将取下的皮片真皮面朝下平铺于脱细胞异体真皮表面， 修剪超薄皮片边缘使其与创缘一致，5-0 丝线皮缘适缝合固定，要求超薄皮片、脱细胞异体真皮、创面三者紧紧贴附，油纱、生理盐水纱布等敷料适度加压包扎，关节部位应用石膏托或者热塑板外固定，术后换药，换药时保留内层油纱，术后7～14天打开创面，观察皮片存活情况，术后2周拆线。
　　2 结果
　　6例患者植皮均存活，仅1例创面创缘少许皮片坏死，经换药后治愈，常规抑制瘢痕治疗，随访半年到1年，3个月内术区质地较硬，后逐渐软化、光滑、有弹性，无挛缩，关节活动自如。
　　3 讨论
　　3.1 特重度烧伤患者往往烧伤面积大，深度深，愈合后常伴有各种程度的挛缩及畸形，尽管目前烧伤救治水平明显提高，整形外科手段已经引入深度烧伤早期创面处理，然而由于烧伤面积大，加上早期创面处理用皮，所剩健康皮肤更少，而且残存的健康皮肤又可能缺乏连续性，进行整复治疗时，需皮量多，形成供求矛盾[1]。
　　3.2 真皮成分的多寡是创面愈合后弹性、外观是否良好的重要因素，瘢痕形成的量及挛缩程度与所植皮片中真皮的含量成反比，在缺少移植存活的真皮基质时，成纤维细胞便开始合成不成熟的基质，基质经重塑形成瘢痕[2]。异体脱细胞真皮基质是由异体真皮经化学处理后，清除了具有高度抗原性的表皮及真皮成分，仅保留了细胞外基质的结构和组成成分，因此不会诱发异体组织移植所产生的特异性细胞免疫反应或非特异性异物反应，生物相容性好。真皮支架置入后，能快速血管化，与自体表皮形成新生的复合皮肤。
　　3.3 刘建波[3]等的研究表明，瘢痕表皮的层次及细胞活率较低，但增生能力却与正常表皮基本相同，瘢痕表皮细胞是处于一种营养缺乏状态，而转到营养丰富的培养基中则恢复了其生长特性。本组病人中，由于患者残存健康皮肤少，我们采用质地柔软的瘢痕区为供皮区，除一例创缘少许皮片坏死外，全部成活，这与陈璧[4]等的报导相似。
　　3.4 综上所述，采用异体脱细胞真皮基质+自体超薄瘢痕表皮复合移植整复特重度烧伤后瘢痕挛缩畸形是可行的，可以节约自体皮源，此法对于皮源奇缺的瘢痕患者尤其适用，但是由于异体脱细胞真皮的来源紧缺，价格昂贵，制约了临床上推广，有学者应用异种脱细胞真皮取代异体脱细胞真皮[5-6]，亦取得良好效果。为提高皮片成活率，要注意：①超薄瘢痕表皮取皮要比正常皮肤的超薄皮片要适当厚一些；②术前要准备充分，局部无感染，如有瘢痕破溃，则术前3天开始应用双氧水、生理盐水、冲洗创面，碘伏湿敷创面；③术中切除瘢痕要彻底，基底血运要好，止血彻底；④脱细胞真皮网眼要自然张开，瘢痕表皮与脱细胞真皮、基底之间紧贴无间隙；⑤打包要均匀，避免压力不均，关节部位要制动；⑥无感染瘢痕术后于2周左右打开术区观看皮片成活情况，如瘢痕破溃、感染，应于术后1周左右打开，观察术区情况，予以清洁换药后再次加压包扎。
　　[参考文献]
　　[1]盛志勇，郭振荣.危重烧伤治疗学与康复学[M].北京：科学技术出版社，2000：487-488.
　　[2]宋冰，杨佑成.脱细胞真皮基质的研究现状[J].滨州医学院学报，2007，22（1）：212-214.
　　[3]刘建波，李荟元，郭树忠，等.瘢痕表皮细胞的培养及电镜观察[J].第四军医大学学报，1999，20（11）：54-55.
　　[4]陈璧，贾赤宇，徐明达，等.自体皮源奇缺条件下瘢痕挛缩畸形的晚期临床修复[J].中华烧伤杂志，2003，19（6）：361-363.
　　[5]冯祥生，潘银根，谭家驹，等.异种（猪）脱细胞真皮与自体表皮复合移植研究[J].中华整形外科杂志，2000，16（1）：40-41.
　　[6]冯祥生，潘银根，谭家驹，等.异种（猪）脱细胞真皮与自体表皮复合移植研究[J].中华整形外科杂志，2007，23（5）：391-393.