妊娠合并特发性血小板减少性紫癜25例的研究策略

　[摘要] 目的 探讨妊娠合并特发性血小板减少性紫癜的病因、处理方法及母儿结局。 方法 回顾性分析我院25例妊娠合并特发性血小板减少性紫癜的临床资料。 结果 孕前确诊6例，孕期发现19例，孕早期5例有皮肤出血点、紫癜或刷牙出血等症状；剖宫产21例，顺产4例；产后出血2例，新生儿颅内出血1例，无孕产妇死亡，骨髓穿刺确诊10例。 结论 糖皮质激素、丙种球蛋白及输注血小板为治疗的有效方法，孕期加强监护，及早发现及治疗，能降低母儿颅内出血的风险。
　　[关键词] 特发性血小板减少性紫癜；妊娠
　　[中图分类号] R714.2；R554.6 [文献标识码] B [文章编号] 1673-9701（2012）28-0133-02
　　特发性血小板减少性紫癜（idiopathic thrombocytopenic purpura，ITP）是一种较常见的自身免疫性疾病，病因尚不明确，因免疫性血小板破坏过多致外周血小板减少。由于血小板抗体可通过胎盘引起胎儿或新生儿被动免疫性血小板减少症，增加新生儿颅内出血的风险[1]，对母婴产生很大危害，其病死率可达7%～11%[2]。为探讨ITP的病因、临床处理方法及母儿结局，对我院近年25例ITP患者的临床资料进行分析。
　　1 资料与方法
　　1.1 一般资料
　　收集2010年3月～2012年4月在我院住院分娩的ITP 25例，患者平均年龄（27.13±4.24）岁，平均孕周（35.81±3.46）周，经产妇5例，初产妇20例。孕前确诊6例，孕期发现19例，孕早期5例有皮肤出血点、紫癜或刷牙出血等症状，患者发现血小板减少的平均孕周为16周；剖宫产21例，顺产4例；产后出血2例，新生儿颅内出血1例，骨髓穿刺确诊10例。
　　1.2 诊断标准
　　均按梁梅英[1]等标准进行诊断。①临床表现：主要表现为皮肤黏膜的出血，如皮肤瘀点、瘀斑，齿龈、鼻出血等，严重内脏出血少见。②实验室检查：孕期反复出现血小板计数﹤100×109/L，随孕周进行性下降，按血小板计数分为三组：轻度：（70～100）×109/L，中度：（50～70）×109/L，重度：﹤50×109/L。我院25例发病时血小板计数（39.2±18.8）×109/L，最低血小板计数（29.4±20.6）×109/L。血小板平均体积偏大，易见大型血小板，出血时间延长，血块收缩不良，血小板的功能一般正常。血小板相关免疫球蛋白（platelet associated IgG，PA IgG）阳性，持续高水平的PA IgG提示血小板破坏。③骨髓涂片的检查：巨核细胞数正常或增加，但成熟产板型减少[3]，除外其他血液疾病，除外其他因素引起的血小板减少。
　　1.3 治疗方法
　　产妇根据病情不同分别进行治疗：血小板计数>（50～100）×109/L，无特殊处理，足月后计划分娩；血小板计数﹤（50～100）×109/L，给予地塞米松10 mg/d（广东三才石岐制药有限公司，国药准字H44025148）+丙种球蛋白（400～800）mg/（kg·d）（上海莱士血液制品股份有限公司，国药准字S10980061）连续静脉滴注3～5 d。产妇在顺产或剖宫产术前给予2个治疗量机采血小板。
　　2 结果
　　2.1 分娩情况
　　25例中21例剖宫产，麻醉方式均为静脉全麻，4例顺产。
　　2.2 产后出血情况
　　在胎儿娩出后常规给予子宫体注射10 U缩宫素，静脉滴入20 U缩宫素，23例子宫收缩良好，出血量约300～400 mL，2例子宫收缩乏力，出血量为600和800 mL，给予按摩子宫、欣母沛250 μg子宫体注射，并给予输红悬液及机采血小板，子宫收缩好转。
　　2.3 产妇及新生儿结局
　　25例产妇均存活，腹部切口均愈合良好，无血肿，无产褥感染。术后复查血常规，产妇血小板呈上升趋势。25例新生儿平均体重（2.83±0.54） kg，Apgar评分[4]均为8～10分，常规给新生儿注射维生素K1，新生儿出生时抽脐血查血小板计数22例在正常范围，3例减少，新生儿颅内出血1例。
　　3 讨论
　　3.1 病因
　　免疫因素的参与可能是ITP发病的重要原因，大多数产妇在孕前或妊娠早期就出现血小板减少。脾是PA IgG产生的部位，与PA IgG结合的血小板其表面性状发生改变，在通过脾时易在脾窦中滞留，增加了血小板在脾的滞留时间及被单核-巨噬细胞系统吞噬清除的可能。肝在血小板的破坏中有与脾类似的作用，由于巨核细胞有与血小板相同的抗原，因而PA IgG也可以结合到巨核细胞上，抑制其成熟，使血小板的生成也减少[5]。由于母体部分抗血小板抗体可通过胎盘进入胎儿血循环出现胎儿或新生儿血小板减少，因此对母儿均不利，增加新生儿颅内出血的风险。
　　3.2 ITP与妊娠的相互影响
　　一般认为妊娠对ITP病程的发展及预后影响不大。但妊娠可能加重ITP患者的病情及增加出血的机会。ITP对妊娠的影响主要是出血，尤其是血小板﹤50×109/L的孕妇。在顺产或剖腹产过程中，产妇可能会出现颅内出血、产道裂伤出血或血肿、子宫切口愈合不良、腹壁血肿、腹壁子宫瘘、产后出血等。若妊娠妇女血小板﹤50×109/L，则可能出现新生儿被动免疫性血小板减少症，严重者颅内出血死亡。但是这种血小板减少是一过性和自限性，新生儿脱离母体后体内的抗体逐渐消失，血小板将逐渐恢复正常。我院25例病例中新生儿血小板88%正常，12%减少，4%出现颅内出血。
　　3.3 处理
　　糖皮质激素为首选药物，其作用机制：①抑制单核巨噬细胞系统的吞噬作用，延长血小板的寿命。②减少PA IgG生成及减轻抗原抗体反应，减少血小板破坏。③降低毛细血管脆性，改善其通透性。④刺激骨髓造血及血小板向外周血的释放。因长期使用有致畸作用，故多在分娩前短期使用。常用剂量为泼尼松1 mg/（kg·d），每日3次。病情严重者用等量地塞米松或甲泼尼龙静脉滴注，好转后改口服。使用3～7 d后血小板计数上升，以后视病情逐渐减量（每周减5 mg），减至（5～10）mg/d维持量，持续3～6个月，有效率可达80%[6]。糖皮质激素孕期前3个月不用，12～26周能不用尽量不用，>26周放心使用。