经下腹正中切口行腹膜前修的临床护理体会

摘要：目的：探讨经下腹正中切口行腹腔探查及腹膜前间隙修补治疗嵌顿疝患者的临床护理体会。方法：对2008年11月至2011年7月收治的31例嵌顿疝患者采取下腹正中切口行腹腔探查及腹膜前间隙修补术围手术期护理进行观察。结果：31例患者术后恢复良好，无任何护理并发症。结论：经下腹正中切口行腹膜前修补治疗嵌顿疝具有对患者术后活动影响小、术后疼痛轻、并发症少等优点，明显减少了护理工作量。
　　关键词：嵌顿疝 下腹正中切口 腹膜前修补 护理
　　【中图分类号】R47 【文献标识码】B 【文章编号】1008-1879(2012)06-0119-01
　　嵌顿疝是外科急腹症之一，老年病人多见，严重者可导致死亡。我科于2008年11月至2011年7月采取下腹正中切口行腹腔探查及腹膜前间隙修补术治疗嵌顿疝，并在临床实践中加强临床护理，收到了满意效果，现报告如下：
　　1 临床资料
　　1.1 一般资料。本组病例男29例，女2例。年龄43~77岁，平均61.5岁。既往手术史5例，胆囊切除术2例，阑尾切除术3例。
　　1.2 手术方法。31例患者均为全身麻醉，手术方式均行经下腹正中切口行腹腔探查及腹膜前间隙修补术，手术步骤简要介绍如下：采用下腹正中约5cm切口，探查腹腔可见内环口及嵌顿内容物，腹腔内联合腹壁外还纳嵌顿组织。根据嵌顿物情况行相应的处理，清理腹腔后，提起嵌顿侧腹膜，先向下至耻骨游离Retzius间隙，再钝性结合锐性解剖嵌顿侧的腹膜前间隙，剥离回纳疝囊或离断内环口后重新缝合腹膜，再于腹膜前间隙置入M-K补片。根据腹膜前间隙的出血情况，于侧腹方置入或不置入引流管，再分层关闭正中腹部切口。
　　2 结果
　　所有病例均成功完成了经下腹正中切口的腹腔探查、嵌顿疝内容物的处理，其中行肠切除3例，网膜部分切除4例，再行嵌顿侧的腹膜前间隙的游离及腹膜前间隙的M-K补片的置放。手术时间35~125min，平均58min。术后1~3d排气，术后平均住院时间为6d。术后3例患者阴囊积液，穿刺抽液后痊愈，其他所有患者痊愈出院。随访31例患者0.5~3年无复发。
　　3 护理
　　3.1 术前护理。
　　3.1.1 心理护理。心理护理对于每一位患者的手术成功具有重要意义。患者入院后面临陌生环境，心理感到局促不安，嵌顿疝患者多为老年，尤其感到孤独、无助。他们对手术感到紧张、恐惧，担心手术失败，害怕异物会有疼痛、异物感或术后复发。护士应耐心向患者解释造成嵌顿疝的原因、手术治疗的必要性、手术过程、术前注意事项、此种手术方法的优点及成功的例子等，以便消除患者和家属的思想顾虑，让患者能安心配合治疗，增强对手术治疗的信心。
　　3.1.2 做好紧急手术的术前准备。立即遵医嘱禁食、采血送检、输液纠正水、电解质和酸碱失衡，补充血容量，做好胃肠减压等护理。
　　3.2 术后护理。
　　3.2.1 病情观察。术后密切观察腹部体征变化、切口敷料是否干燥，有无渗液渗血，防止切口敷料被污染、脱落等引起切口感染；有3例患者放置引流管，密切观察引流液的性质及量，更换引流袋时严格无菌操作，避免逆行感染，一般引流液<15ml/d，持续2~3d，即可拔除引流管；因嵌顿时间的关系、且大多数患者的疝囊远端旷置，患者阴囊发生水肿的机会更大，应用棉质毛巾将阴囊托起，减轻水肿。术后3例患者阴囊积液，穿刺抽液后痊愈。患者如有咳嗽、便秘的现象，应积极控制此现象，积极治疗原有咳嗽、便秘的疾病，有咳嗽时用手掌按住切口，便秘时可遵医嘱服用缓泻剂，保持大便通畅等防止切口裂开和复发。我科31例患者未发生此情况，均已治愈出院。
　　3.2.2 疼痛护理。由于老年人对疼痛非常敏感，术后患者取平卧位，髋关节微屈，以降低腹股沟区切口的张力和减少腹腔内压力，利于切口的愈合和减轻疼痛，对本组患者根据模拟视觉评分法（VSA）进行疼痛评分，评分标准为：0分表示无痛；1－3分表示轻度疼痛；4－6分表示中度疼痛；7－10分表示重度疼痛，本组31例患者均为轻度疼痛，未使用止痛药物。
　　3.2.3 活动指导。嵌顿侧腹股沟区用小沙袋(0.5kg)压迫6h，以利止血和补片与组织贴合，术后麻醉完全清醒后鼓励患者早期床上活动，12h鼓励在家属陪伴下在室内走动，以促进全麻术后肺功能和胃肠功能的恢复，未行小肠切除的患者，术后1d即可要求生活自理。
　　3.2.4 饮食护理。术后患者肛门排气后，如无恶心、呕吐，可进少量清淡流质饮食，逐步过渡到普食。其中3例行肠切除术，术后给予禁食，加强口腔护理，待肠功能恢复、肛门排气排便后开始进食，循序渐进，饮食宜营养丰富、易消化，保持大便通畅。
　　3.3 出院指导。出院后仍需注意休息，适当活动，一般3个月内避免重体力劳动；生活要有规律，避免过度紧张和疲劳，多食营养丰富、粗纤维的食物，保持大便通畅。积极预防和治疗使腹内压增高的疾病，注意保暖，避免感冒和咳嗽；有排尿困难、便秘者应及时处理。
　　4 小结
　　嵌顿疝是外科常见急症，通常需要紧急手术，以防疝内容物坏死并解除可能伴发的肠梗阻。为了减轻患者的痛苦，减少术后并发症，降低基础疾病加重，提高手术治愈率，科学规范的临床护理是治愈嵌顿疝的重要因素之一。
　　随着疝外科的发展，疝气的治疗有了更多的选择。通过下腹正中切口进行单侧或双侧疝修补简单快速、疗效确切，已经成为腹股沟疝治疗的选择之一[1,2]。此切口因位于腹白线上，无腹肌、大血管和神经经过，故组织损伤少，操作简便，可迅速切开进入腹腔，并且下腹部的腹白线较窄（不足1cm），两侧腹直肌靠近，故愈合也较好[3]。
　　嵌顿疝内容物有坏死时，应尽快将坏死肠切除，以减少其毒素大量吸收入血。而行下腹部的正中切口对腹腔探查较充分，能方便进行嵌顿疝内容物的处理。另外通过腹股沟切口探查行腹膜前间隙的修补，可避开内环口周围的严重炎症及感染，腹膜前间隙无明显污染或仅轻度污染。通过正中切口进行手术时，如发现对侧也存在疝可同时通过正中切口进行腹膜前间隙的修补，不会增加切口，减少了手术损伤。
　　传统手术方式存在缝合张力大，术后手术部位有牵扯感、疼痛和修补组织愈合差等缺点[4]。而经下腹正中切口行腹膜前修补治疗嵌顿疝则大大减轻了术后切口疼痛和牵拉感，术后无需制动且复发率低，即减轻了患者的痛苦，也大大提高了护理工作效率。
　　我们认为，经下腹正中切口行腹膜前修补治疗嵌顿疝 具有对患者术后活动影响小、术后疼痛轻、并发症少等优点，明显减少了护理工作量。
　　参考文献
　　[1] 陈双,杨斌,周军,等.下腹正中小切口修补双侧腹股沟疝[J].中国使用外科杂志,2009,29(4):369-370
　　[2] 杨斌,张育超,赖东明,等.Nyhus后入路修补治疗腹股沟疝的临床应用[J].中国微创外科杂志,2007,7(12):1135-1136
　　[3] 伍晓汀,张明鸣.普通外科腹部切口选择和正确操作[J],中国实用外科杂志,2008,1(26):30-32
　　[4] 马丽云.无张力修补术治疗腹壁切口疝的护理[J],交通医学,2009,23(2):220-221