家庭干预在血液透析患者康复护理中的应用

摘　要：目的：了解家庭支持对维持性血液透析患者全面康复的影响，采取适当的家庭干预措施。方法：采取开放式提问及填写家庭功能评估问卷的方法，对50例维持性血液透析患者进行家庭功能评估，根据评估结果采取有针对性的干预措施。3个月后再次填写家庭功能评估问卷，以了解家庭干预效果。结果：干预前家庭功能严重障碍者18例，占36%，干预后家庭功能严重障碍者4例，占0.08%。结论：实施有效的个体化家庭干预，能明显改善家庭功能，提高患者的生存质量，有利于患者达到身体、心理、社会、职业全方面的康复。

关键词：家庭干预；血液透析；康复护理
    随着血液透析技术的日趋成熟，对慢性肾功能衰竭患者维持性血液透析（MHD）治疗的目标不仅是延长生存时间，而是要提高生活质量^[1]。要求患者不仅达到躯体康复，还要达到心理、社会康复及职业康复。为探讨家庭干预对维持性血液透析患者全面康复的影响，对50例维持性血液透析患者进行问卷调查，现将结果报告如下。

1 资料与方法

1.1  一般资料：调查对象来自本科长期维持性血液透析患者50例，男28例，女22例，年龄18～88岁。透析3个月～16年，已婚46例，未婚4例。基础疾病：慢性肾炎29例，糖尿病肾病8例，多囊肾6例，家族性疾病2例，其他5例。每周透析时间为10～15 h。

1.2  调查方法：采取开放式提问及填写家庭功能评估问卷的方法，于家庭干预前对患者进行家庭功能评估。①一般情况调查表：包括家庭所有成员的年龄、性别、学历、职业，婚姻状况，透析时间；②采用Family APGAR家庭功能评估问卷，以判断是否存在家庭功能障碍。Family APGAR家庭功能评估问卷共有五个条目，每条三等计分，“经常这样”得2分，“有时这样”得1分，“几乎很少”得0分。总分相加，7～10分表示家庭功能良好，4～6分表示家庭功能中度障碍，0～3分表示家庭功能严重障碍，需要接受家庭干预；③3个月后再次填写家庭功能评估问卷。

2 结果

干预前家庭功能严重障碍者18例，占36%，家庭干预后家庭功能严重障碍者4例，占0.08%。进行家庭干预能够有效地改善家庭功能，提高家庭支持度，家庭支持情况良好的患者生活质量高，能够较快进入透析的康复；家庭支持情况差的患者，生活质量差，进入透析的康复时间长。

3 讨论

家庭干预是一个系统过程，首先要对一个家庭进行评估，然后再通过干预改进家庭内部由于不良人际沟通、不良角色扮演等原因导致的一系列家庭功能障碍。现代护理心理学的家庭干预的形式包括：集体性的家庭干预；个体化的家庭干预；亦或是两者相结合的家庭干预方式。透析患者的康复包括医学（身体）康复、心理与社会康复、职业康复等三方面内容^[2]。

3.1  身体康复干预

3.1.1 饮食指导：慢性肾功能衰竭饮食治疗的原则是充足热量、优质高蛋白、低盐、低脂、低钾、高钙低磷、补充适量水溶性维生素，并且大部分患者需控制液体的摄入，然而由于体内毒素潴留所致的严重口渴和饮食摄入限制带来的生活方式改变，许多MHD患者将控制液体摄入视为透析生活中最艰难的部分。家庭功能严重障碍者由于缺少家属的配合与有效监督，使患者高血钾、水钠潴留甚至急性心力衰竭等并发症的发生率远远高于高功能家庭。此时，需要对患者及家属进行正确饮食宣教。我们采用了集中授课讲解与个别指导相结合的手段，通过发放健康手册、健康教育宣传栏等方式，不断增加患者及家属的饮食知识。①指导患者进食牛奶、瘦肉、鸡蛋、鱼等富含优质蛋白质高热量食物，以补充由于透析造成的营养物质丢失；蛋白质摄入量宜维持在1.2～1.5 g/（kg·d），适量补充维生素；②饮食应清淡，低盐低脂，出现浮肿及高血压时要适当限制食盐摄入量，一般应低于3 g/d，少用含钠高的调味品，减少因口渴而增加对水的摄入，指导患者家属将水或饮料制成冰块给患者适当含化以减轻口渴，透析期间，患者体重应控制在5%波动范围内，预防心力衰竭的发生；③指导患者少吃西红柿、香蕉、紫菜、干果等含钾较高食物，鼓励患者家属改变烹饪方法，如将蔬菜煮熟去汤食用、马铃薯去皮切成薄片浸水后再煮等方法以减少蔬菜中的钾含量；④避免食用动物内脏、带鱼、蛋黄等含磷高的食物。通过对患者家属的饮食指导，使家属对血液透析患者的饮食护理有了较全面的了解，加强了家属对患者饮食的监督，提高了患者饮食治疗的依从性，改善了患者的营养不良状态，降低了与饮食相关的透析并发症的发生率，从而提高了患者的生活质量。

3.1.2 用药指导：维持性血液透析患者需要长期服用降血压药、铁剂、钙剂、叶酸、维生素等多种药物，各种药物的服用时间、方法不同，导致患者的服药依从性较差。家庭功能严重障碍者由于存在服药非依从性从而导致贫血、高血压、脑血管意外的发病率增加。①告知患者及家属降血压药物的服用剂量，按医嘱服药，不可随意停药，血液透析当天可根据血压情况停用1次易引起血管收缩力降低的降压药。并注意防止体位性低血压，向患者说明从坐位起立、平卧位起立时，动作应尽量缓慢；②维持性血液透析患者需长期使用铁剂和红细胞生成素。指导患者口服铁剂应饭后服用，以减轻胃肠道刺激，忌与浓茶、牛奶同服。指导患者家属在日常生活中注意观察患者有无心慌、胸闷、活动后气喘等贫血症状，督促患者定期检测血常规，根据血红蛋白指标适当补充铁剂和促红细胞生成素，这样不仅可以改善贫血，亦可改善患者的营养状况；③指导患者家属从血液透析早期补充叶酸、B族维生素及Vit C，以避免因维生素丢失过多而造成营养失衡，但不能补充过量。通过对患者及其家属实行正确的服药指导，使其掌握了正确的服药方法、时间、剂量，降低了并发症的发生，提高了生活质量。

3.1.3 指导患者养成良好的生活习惯，良好生活习惯的养成需要患者及其家属的共同参与：①首先门诊透析患者治疗结束回到家中，患者及其家属就要把患者从患者角色中逐步转移出来，“淡化患者角色”，避免过度“患者角色强化”，在充分关爱的同时，引导患者适当承担家庭责任，做一些力所能及的家务劳动，以积极向上的心态面对生活^[3]；②保证患者充足的睡眠，做到起居有常。注意保暖，防止受凉，避免各种感染的诱发因素；③指导患者进行适当的体育锻炼，向患者及其家属讲解锻炼的重要性及禁忌证、注意事项。与患者家属共同制定锻炼计划，根据患者的躯体状态逐渐增加锻炼强度，运动量选择以每次运动持续30～60 min，4～6次/周；以出现轻度气喘、疲乏及出汗为运动充分标准；运动开始及结束前应有不少于2～3 min的热身及放松活动^[4]。运动方式可选择慢走、慢跑、跳舞、打太极拳、、游泳等有氧运动，鼓励患者家属共同参与锻炼，使患者的感觉如同正常人，逐渐达到身体方面的康复。

3.2  心理康复干预：患者进入规律透析后，健康的心理状态是非常重要的。家庭经济负担加重为患者产生焦虑、抑郁心理甚至不得不减少透析次数的重要因素。对于此种情况，加强与患者及其家属的交流与沟通，了解患者的实际困难，积极向患者及其家属宣传各项医保政策，为患者选择合适的医保方案。鼓励患者的家属主动关心患者，体谅患者的痛苦，给予其精神支持，对于个别家庭收入极低的患者，动员全科、全院甚至全社会的力量进行捐助，或帮助寻求社会救助机构的支持，使患者及其家属树立了战胜疾病信心，逐渐达到心理方面的康复。

3.3  职业康复干预：职业康复指透析患者重新走上工作岗位，具有与正常人相同的工作权利。职业康复不但使患者和家庭增加了经济收入，改善了生活条件，而且使患者的自我价值得以体现，心理上更接近正常人。我们根据不同透析患者的躯体状态，与患者的家庭和工作单位进行沟通与协调，让达到身体康复的患者回归社会，不但能改善患者的情绪和心理状态，更能调节情操，有利于疾病的治疗。另外，透析患者往往由于体力下降，需要调到轻松的工作岗位，因此，其再就业不仅仅是医疗问题，它还需要有相关政策的保护和社会的支持以及理解，只有这样，患者才能真正地回归社会，达到职业康复的目的。

家庭是患者获得支持和帮助的一个非常重要的来源和场所。如果一个家庭在结构、组织、沟通、情感表现、角色扮演等方面存在病态，此时患者就不能有效地获得家庭的支持，甚至可能影响患者的心理状态和躯体疾病。在血液透析护理中，不能只评估患者，还应该全面评估患者的家庭环境。通过对患者家属的心理辅导及沟通，指导家庭成员正确面对、接纳患者，发挥家庭成员的积极作用，主动为患者营造一个融洽、祥和的家庭氛围，生活上照顾关心，精神上安慰，及时疏导和排除患者的不良情绪，从而减少并发症的发生，提高患者的生活质量，使患者达到身体、心理、社会、职业全方面的康复。

4 参考文献

[1] 马  逊,邢昌赢.家庭支持对维持性血液透析患者治疗依从性的影响[J].实用临床医药杂志,2010,14(2):53.

[2] 林惠凤.实用血液净化护理[M].上海:上海科学技术出版社,2005:80.

[3] 伊丽安.参与型护理在维持性血液透析患者回归社会中的应用[J].齐鲁护理杂志,2009,15(19):61.