结肠镜典型表现的缺血性肠病1例报道

摘　要：

关键词： 结肠镜；缺血性肠病
　　缺血性肠病在消化科为少见疾病，故临床上常常因对该病不了解而误诊导致病情危重，掌握缺血性肠病的特点，特别是结肠镜下的典型特征，能对本病早期诊治[1]。笔者对1例有典型结肠溃疡表现的缺血性肠病进行报道，希望有助于广大临床医生对本病的认识。
1 病历摘要
　　患者，女，48岁。因“下腹痛伴便血4 d”收入本科。入院前4天无明显诱因开始感下腹痛，呈阵发性胀痛，约半小时发作1次，每次持续1 min左右，可自行缓解，无放射痛，排便及肛门排气后腹痛可缓解，伴恶心，无呕吐，进食正常，无发热，大便开始为干硬褐色大便，大便表面带鲜红色血液，量约10 ml，后为黄烂便，2～3次/d大便，大便表面带鲜血，量约5 ml/次，无黏液脓液，无肛门疼痛，无里急后重感，我科门诊就诊，予“药物治疗”具体不详，效果不佳，肠镜示降结肠溃疡、痔疮，门诊拟“结肠溃疡”收入院进一步诊治。发病后无咳嗽、咯痰，无心悸、胸闷，体重无变化。食欲、睡眠、小便无异常。既往“高血压病史”，长期服用“卡托普利”等降压药。无药物过敏史。
2 入院体检
　　Bp：147/103 mm Hg（1 mm Hg=0.1333 kPa），P 73次/min，T 36.5℃，神清语利，自行入室，心肺无异常，腹平软，腹壁静脉无曲张，全腹未及包块，左侧腹轻压痛，无肌紧张，无反跳痛。肝脾肋下未及，Murph，s征（-），双肾区无叩痛。
3 门诊资料
　　肠镜示降结肠溃疡，痔疮。入院查：血常规：PLT 301.0×109/L，余未见异常；尿常规及粪便常规正常；离子四项：K 3.41 mmol/L，肝肾功、血糖、D-二聚体未见明显异常。根据患者中老年女性，有高血压病病史，长期服用降血压药，急性病程，以左侧腹痛及便血为主要症状，腹痛为阵发性胀痛，无放射痛，便血为鲜血便，无脓液、黏液，大便为干硬便，需考虑缺血性肠病，分析门诊肠镜降结肠溃疡特征为降结肠系膜侧长条型溃疡，多发溃疡，由降结肠延伸至乙状结肠，溃疡长约2～6 cm不等，溃疡表浅，溃疡间黏膜正常，溃疡边缘黏膜活检病理报炎性改变，为考虑典型缺血性肠病表现。故诊断考虑“缺血性肠病”，排除大肠肿瘤出血，炎性反应性肠病基本可不考虑。因患者表现典型，基本可以诊断本病，为减少患者经济负担及侵入性操作给患者带来的风险，未做腹腔血管造影检查。入院后给予禁食，给予丹参酮活血化瘀、加抗生素预防感染、予低分子右旋糖酐改善循环，注意控制血压、通便等治疗，患者入院后便血停止，治疗约7 d后左侧腹及左下腹疼痛及压痛消失，入院6 d复查肠镜示结肠多发溃疡（较前明显好转），其特点为降结肠系膜侧条状或片状溃疡，多发溃疡，由降结肠延伸至乙状结肠，溃疡为愈合期，明显较前缩小，溃疡间黏膜正常。饮食改进食全流继而半流，继续以上治疗，入院后17 d复查肠镜结肠黏膜光滑，未见溃疡糜烂炎性反应等征象，患者正常饮食、二便正常，病情痊愈出院。见图1～3。

图1  入院时左半结肠溃疡表现

图2  入院6 d后左半结肠溃疡表现

图3  入院6 d后左半结肠溃疡表现
4 小结
　　缺血性肠病为肠壁血液灌注不良引起的肠壁缺血性改变，病变局限在黏膜层和黏膜下层。本病常为中老年人有心血管基础病者多发，多种原因可诱发本病，包括血管因素，如动脉硬化、血管炎、血管痉挛、低血压等；引起肠内压升高的因素如便秘、腹泻等以及肠管自身因素，如进食后肠蠕动增强、氧需求加大等。多种因素的综合作用引起肠壁血流减少，导致缺血性疾病的发生。本病就符合血管因素及肠内压增高的这两个特征。本病的起始性变化是肠壁水肿、出血及坏死等循环障碍性变化，炎性反应常为继发于坏死的反应或继发感染性变化，故炎性反应常常较轻，甚至开始无炎性反应性变化，故确切反应该病本质的名称应为肠病，而不是肠炎。因此现多称之为缺血性肠病，而摈弃缺血性肠炎的名称。本病好发部位为左半结肠，这在左半结肠的解剖特点可得到解释，结肠脾区及左半结肠是肠系膜上血管及肠系膜下血管交界处，血管纤细，且两大血管吻合支不丰富，故改区域易引起缺血，本病例发病部位局限于左半结肠，正符合本特点。缺血性肠病的常见临床症状以腹痛、便血、血便为主。本病也符合这一特征。缺血性肠病临床上主要有两种类型：非坏疽型和坏疽型。非坏疽型又分为一过性可逆型以及慢性不可逆型。本病属于非坏疽性一过性可逆型缺血性肠病。本型相对病情较轻，恢复较快，对患者损伤较小，甚至可完全愈合，如本病患者肠黏膜完全愈合，无疤痕及功能不良后遗症。但这取决于临床医师对本病的熟悉程度，特别是内镜下本病的典型表现的认识，如在患者发病早期，根据患者症状及典型结肠镜表现及早做出诊断，有效治疗，患者能尽快恢复并痊愈，而不留下任何后遗症。如果对本病认识不足，延误诊治，将导致慢性缺血性肠病甚至坏疽性肠病的发生。因此消化科医师加强对本病的认识，尽量早期诊断本病，对本病预后起决定性作用。
5 参考文献
[1] 张志强,沈  洪,刘  刚.急性缺血性肠病31例急诊诊断分析[J].中国全科医学,2010,13(6):1129.