再生障碍性贫血患者的护理体会

摘　要：

关键词：再生障碍；贫血；观察与护理
　　再生障碍性贫血简称再障，是由于多种原因所引起的骨髓造血干细胞减少和（或）异常，导致全血细胞减少的一个综合征。本病以青壮年居多，男性多于女性，再障临床特征以进行性贫血、出血和继发性感染为主要表现。原发性再障病因未明，目前推测可能与缺造血干细胞和自身免疫有关，引起继发性再障的致病因素中，以药物、化学物理因素和病毒感染较为常见[1]。选取2010年2月～2010年7月江苏省灌云县小伊乡卫生院收治再生障碍性贫血患者13例，通过加强用药和护理，减少了并发症的发生，取得了较好的疗效。现报告如下。
1 临床资料
　　13例患者均为2010年2月～2010年7月入住我院的病例。其中男8例，女5例，年龄19～62岁。其中急性型（SAA-Ⅰ型）8例，慢性恶化加重型（SAA-Ⅱ型）5例。病程2～16个月。治疗前白细胞计数（0.5～2.8）×109/L，平均1.6×109/L，血红蛋白33.5～72.6 g/L，平均52.2 g/L，血小板计数（8～59.6）×109/L，平均21.3×109/L。
　　临床表现：急性再障起病急、进展快，常有严重的皮肤黏膜出血。口腔血泡，呼吸道消化道出血常见，半数以上有颅内出血。多种病菌均可引起感染，以革兰染色阴性杆菌或金黄色葡萄球菌多见，除皮肤、黏膜感染外，肺部感染常见，常引起败血症，出现高热或超高热。慢性再障起病缓、进展慢，主要表现为贫血，出血仅限于皮肤、黏膜。感染多见于上呼吸道，内脏出血及严重感染少见，个别病例可发生急性变，出现急性再障的表现[2-3]。
2 护理措施
2.1  改善缺氧，提高活动耐力：根据患者的贫血程度，采取下列相应护理措施：①急性患者需卧床休息，可减少内脏出血；慢性型轻、中度贫血者应适当休息，避免劳累，减低氧耗；病情稳定后，与患者及家属共同制定日常生活计划，指导患者适度活动；②观察患者对活动耐力的生理耐受情况，及时指导患者休息或调整活动量；③输血或输红细胞以及给予促进骨髓造血功能的药物，改善缺氧，提高耐力。
2.2  严密观察病情变化，及时采取相应措施：①严密监测血小板计数，血小板低于20×109/L的患者应卧床休息，禁止头部剧烈活动，以防颅内出血；②观察患者神志、意识、瞳孔及生命体征的变化，一旦发现头痛、呕吐、视力模糊、意识障碍等颅内出血征兆，应立即置患者于平卧位，头部置冰袋或冰帽，高流量吸氧，保持呼吸道畅通，迅速建立静脉通道用药处理；③输新鲜血或输浓缩血小板悬液有较好的止血效果，对严重贫血者应当注意输血速度宜慢，输入量1 ml/（kg·h），以防心力衰竭。2.3  用药治疗和护理：①所有病例均应用了甲基氢化泼尼松1 000 mg/d，加入1 000 ml生理盐水中静脉滴注，每3天剂量减半，2周内减至60 mg/d后停药或改用泼尼松口服，再逐步减量至停药。促粒细胞生长因子300 μg/d静脉滴注，连续4～8周，康力龙4～12 mg/d，口服3～12个月，贫血严重（Hb≤50 g/L）或出血严重（Plt≤20×109/L）者不定期输入新鲜全血，部分患者输入血小板悬液；②急性型患者常用免疫抵制剂，如抗胸腺细胞球蛋白（ATG）和抗淋巴细胞球蛋白（ALG）等，其不良反应是超敏反应、血清病（猩红热样皮疹、关节痛、发热等）和出血加重，用药期间应予以保护性隔离，加强支持疗法，防止出血及感染，密切观察药物不良反应，注意将抢救设备与药品置于备用状态，以便患者发生过敏时及时抢救；③漫性患者多用雄激素治疗，如丙酸睾丸酮、司坦唑、达那唑、去羟甲基睾丸酮（大力补）等。雄激素治疗3～6个月后见效，故应鼓励患者坚持完成疗程。雄激素长期使用可出现须毛增多、痤疮、女性闭经及男性化、肝损害、浮肿等不良反应，应加强观察。丙酸睾丸酮为油剂，注射局部不易吸收，常可形成硬块，甚至发生无菌性坏死，故需深部缓慢分层注射，并注意轮换注射部位；④对发生出血的患者，根据出血部位的不同，做好以下护理工作：皮肤、黏膜、牙龈出血，13例患者均有皮肤紫癜、牙龈渗血或鼻衄，交待患者平时使用软毛牙刷和清洁棉棒清洁口腔，有齿龈出血时予以冷盐水漱口，鼻衄轻者予以消毒棉球填塞，重者予以碘仿纱条填塞止血；颅内出血，1例53岁女性患者，治疗第8天外周血象及临床症状已有所改善，当天大便后突然出现剧烈头痛、恶心、呕吐、意识模糊，血压升高，继而转为脉搏细弱、血压下降，立即将患者取平卧位，予以吸氧，头部冰枕，静脉快速滴入脱水剂，输入血小板悬液及止血、镇静等一系列抢救措施，患者最终脱险；呼吸道、消化道、泌尿生殖道出血，治疗期间有1例患者出现胸痛、气促、咯血，量约100 ml，即取头低足高位，头偏一侧，以利血块咳出，防窒息。1例SAA患者伴有消化道出血，均出现腹痛、呕血、便血或黑便。医生严密监测患者血压、脉搏的变化及出血的量、颜色、性质，并做好记录，及时建立静脉通道，予以止血、输入新鲜全血等处理，上述症状控制。
3 参考文献
[1] 张于宏.严重型再生障碍性贫血的药物治疗[J].中华血液学杂志,2007,18(4):171.
[2] 孔之南.血液病诊断及疗效标准[M].天津:天津科学技术出版社,2003:3.
[3] 李心天.再生障碍性贫血的观察与护理[J].现代中西医结合杂志,2009,19(1):32.