颅内动脉瘤介入术中施行控制性降压的护理配合

摘　要：目的：探讨颅内动脉瘤介入术中施行控制性降压的护理配合及干预。方法：30例动脉瘤栓塞术并施行控制性降压的患者，分别记录患者年龄，体重，以及麻醉诱导前、诱导后、手术开始、术后30 min、60 min和手术结束时的MAP、HR、SpO2、PEtCO2；此外，积极配合麻醉和手术医师做好患者的心理干预、监护及脑保护。结果：术中麻醉诱导后MAP、HR有不同程度的下降。MAP、HR、SpO2、PEtCO2在手术期间稳定的控制在一定范围，无显著性改变。结论：在颅内动脉瘤的介入治疗中，充分的术前准备，熟练、周密默契的术中配合很重要，而控制性降压并加强监护是保证手术顺利的关键。

关键词：颅内动脉瘤；介入治疗；控制性降压；护理
　　颅内动脉瘤，是由于局部血管异常改变产生的脑血管瘤样突起，动脉瘤破裂出血常致患者残废或者死亡，幸存者仍可再次出血。外科治疗颅内动脉瘤有利于患者的恢复，将使动脉瘤破裂、脑缺血、神经功能丧失以及相关系统性疾病发病率降低到最低程度[1-2]。传统的治疗方法是开颅手术直接夹闭，随着介入神经学的发展，运用微导管技术在脑血管造影的基础上进行动脉瘤急诊栓塞日益受到重视。介入治疗主要适用于合并症多、病情重，甚至曾有动脉瘤破裂史的急症危重病例[3]。因需多次造影检查，手术需在造影室内进行，这对围术期护理配合和管理提出了新要求。此外，麻醉医师一般采用气管插管静吸复合麻醉，术中一般常规使用控制性降压手段。在研究中，收集并整理了颅内动脉瘤介入术全身麻醉并施行控制性降压的患者部分监护资料，并重点对手术室护士进行配合的主要环节进行概述，以便更好地保证手术安全顺利地进行。现报告如下。
1 资料与方法
1.1  一般资料：选择30例颅内动脉瘤患者，ASAⅡ～Ⅲ级，Hunt分级Ⅱ～Ⅳ级，其中男12例，女18例，年龄（50.2±9.4）岁，体重（65.8±7.3）kg。病变包括基底动脉瘤、椎动脉动脉瘤、前交通动脉瘤、大脑中动脉动脉瘤、颈内动脉动脉瘤。所有患者均在发病后72 h之内完成介入治疗。
1.2  心理护理：患者被告知需手术治疗时，往往会产生紧张、恐惧心理，这种状况对麻醉和手术非常不利。手术室护士在患者入室后，应与患者进行沟通，建立良好的护患关系，告之手术目的、方法、注意事项、术中配合等，让患者了解该手术创伤最小、痛苦最小、不用开颅手术等优点，并介绍成功病例，使患者对手术过程有所了解，缓解紧张的情绪，消除恐惧心理，获得安全感和稳定的心态，积极主动地配合手术。
1.3  加强监护：在手术过程中，护士要协助麻醉医生严密监护患者神经、心血管、肺的健康状况，保证各重要器官处于最佳状态。包括基础的血液动力学监测、呼吸力学监测、气体监测、间断动脉血气分析以及尿量监测等。
1.4  控制性低血压：在手术中，需要对患者进行血压控制，防止再出血。麻醉医师在麻醉诱导期及维持期若患者基础血压很高，施行静吸麻醉后血压控制仍不理想，可用硝酸甘油0.5～1.0 μg/（kg·min），一般控制平均动脉压（MAP）在70 mm Hg（1 mm Hg=0.1333 kPa）左右。术中监测：MAP、HR、SpO2、PEtCO2。分别记录患者年龄、体重以及诱导前、诱导后、手术开始、术后30 min、60 min和手术结束时的MAP、HR、SpO2、PEtCO2，并进行统计学处理。术毕送至ICU观察。
1.5  脑保护：由于控制性低血压损害脑的自动调节和脑灌注，可造成患者脑缺血、梗死脑、术后神经功能障碍，因此脑保护很重要。手术室护士应配合麻醉和手术医师积极做好包括药物及物理脑保护在内的各项工作。比如一些药物的常规准备：巴比妥类药可降低脑代谢和清除自由基，具有稳定细胞膜的作用；Vit E、Vit C、谷胱苷肽过氧化酶等可用来防止自由基引起的缺血性脑损害等。物理方面可用冰枕、冰帽减少脑血流，保护脑组织。
1.6  统计学处理：各项参数以均数±标准差（）表示，麻醉诱导前后各指标比较采用t检验，以P＜0.05为差异有统计学意义。
2 结果
　　所有患者年龄、体重比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。麻醉诱导后血压明显下降，与诱导前比较，差异有统计学意义（P＜0.01），心率轻度下降但差异无统计学意义（P＞0.05）。麻醉围手术期各时间点（诱导后、手术开始、术后30 min、60 min和手术结束时）的指标比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。术中调控MAP在60～90 mm Hg左右，PEtCO2在35～45 mm Hg之间。患者生命体征平稳，各项指标没有明显波动，说明干预成功，能更好地预防动脉瘤的破裂。详见表1。
表1  患者围术期MAP、HR、SpO2、PEtCO2变化（）
指标诱导前诱导后术中术毕

开始30 min60 min
MAP（mm Hg）101.33±20.33 88.04±10.28①85.60±10.32①86.02±10.32①85.33±16.47①93.71±10.21HR（bpm）78.62±16.2574.35±11.0175.32±13.0276.32±10.2275.51±10.2182.21±8.23SpO2（%）98.02±1.6098.55±0.6299.30±0.3299.32±0.3199.21±0.6299.24±1.19PEtCO2（mm Hg）40.75±2.3338.53±2.5138.21±1.7137.20±3.1036.52±2.1137.52±2.22注：与诱导前比较，①P＜0.01
3 讨论
　　颅内动脉瘤是由于脑动脉局部血管异常改变产生的脑血管瘤样突起。颅内动脉瘤破裂多以蛛网膜下隙出血（Subaraehnoid hemorrhage，SAH）为首发症状，临床表现为剧烈头痛，严重者出现意识丧失和神经功能障碍，其病死率、致残率极高。其治疗主要包括神经外科开颅手术和介入神经放射栓塞治疗。自1973年介入疗法被尝试应用于治疗颅内动脉瘤后，血管内介入治疗历经可脱性球囊、游离微弹簧圈、机械和电解可控性微弹簧圈、水解弹簧囤、涂层弹簧圈等阶段的发展，使血管内治疗动脉瘤的效果和成功率均大幅度提高。因此，血管内介入治疗是一种安全有效的微创治疗方法，具有微创、简便、相对安全、恢复快等特点，已被临床广泛应用。
　　颅内动脉瘤的介入治疗首要问题在于防止麻醉诱导及手术过程中动脉瘤破裂。在麻醉诱导过程中发生动脉瘤破裂率为1﹪～4﹪，在手术中的发生率为5﹪～19﹪，一旦发生，死亡率高达50%。因此，在整个麻醉过程中应维持适当的动脉瘤跨壁压（TMP），TMP=MAP-ICP（颅内压），正常TMP=脑灌注压（CPP）。围手术期若MAP过高将增加动脉瘤的跨壁压，动脉瘤破裂的危险性增高。因此维持适当低的MAP或收缩压，一般维持正常的血压（100～120/80 mm Hg），与心率（60～80 bpm）左右，可以 基本避免动脉瘤破裂。
　　在手术中，麻醉医师多需要对患者进行血压控制，且若患者基础血压很高，施行静吸麻醉后血压控制仍不理想，可用降压药施行控制性降压。本研究中，麻醉医师使用了硝酸甘油0.5～1.0 μg/（kg·min），控制平均动脉压（MAP）在70 mm Hg左右。此外，术中用到的包括异丙酚及异氟醚在内的药物，或可降低脑血流、脑代谢及脑氧耗，从而降低颅内压；或可维持适当的麻醉深度，有利于抑制交感及肾上腺-血管紧张素系统，从而控制性降压。我们在术中分别记录了患者的年龄、体重以及术中各时间点的MAP、HR、SpO2及PEtCO2，并进行统计学处理，结果显示：30例手术控制降压均较平稳，术后未出现动脉瘤破裂。
　　此类手术因需多次造影在介入造影室内X线透视下进行，因此手术前应做好各种常规准备，还应熟悉造影室内设备和监测仪器，补充欠缺的必需物品，这对保证手术和麻醉的安全顺利是至关重要的。
　　随着神经介入放射技术的发展，血管内介入治疗颅内动脉瘤一定会有美好的前景。此外，介入治疗中并发症的观察和护理也是不可忽视的，应引起护理工作者的高度重视。
4 参考文献
[1] 刘一之.前交通动脉瘤破裂介入治疗[J].江苏医药,2005,8(3):561.
[2] 谢玉芹,张文玲.介入栓塞治疗颅内动脉瘤患者围术期护理[J].全科护理,2009,7(4):1093.
[3] 吕美云,易  萍,何  红.循证护理在颅内动脉瘤介入治疗护理中的应用[J].护理研究,2008,22(12C):3331.