重度颅脑损伤患者中心静脉置管的护理体会

摘　要：目的：探讨重度颅脑损伤患者中心静脉置管的有效护理体会，减少相关并发症。方法：采集分析161例已行中心静脉置管的重度颅脑损伤患者给予有效的深静脉管道护理。结果：对中心静脉管道进行有效护理，可以减少管道各种并发症的发生率，保证在外科重度颅脑损伤患者的安全有效使用。结论：加强中心静脉管道护理，可以保证管道安全，为外科重度颅脑损伤患者的治疗及护理带来极大便利，有效提高抢救成功率。

关键词：颅脑损伤；导管插入术；中心静脉；护理
　　重度颅脑损伤是外界暴力直接或间接作用于头部所造成的严重损伤，近几年随之我国经济的快速发展，重度颅脑损伤患者有增加的趋势，且多为昏迷的重症患者，住院的时间长，经静脉使用的药物多，大多留置有中心静脉置管，对于患者的抢救、输血、输液、血液监测、营养支持等带来极大的便利，如何做好中心静脉导管的护理，是提高治愈率、降低病死率的关键[1]。中山市三乡医院2008年4月～2010年6月共抢救行中心静脉置管的重型颅脑损伤患者161例，经过精心有效的护理，除发生2例因导管堵塞后无法再通拔除导管，1例因穿刺部位局部感染，予拔除导管留取培养及有效抗炎治疗后好转外，其余均未有导管的不良事件发生，取得了良好护理治疗效果，减少了中心静脉导管相关并发症的发生率，现将护理措施报告如下。
1 临床资料
　　2008年4月～2010年6月，中山市三乡医院脑外科共收治已行中心静脉置管的重型颅脑损伤患者161例，重度颅脑损伤均为临床表现及头颅CT确诊。其中男98例（61％），女63例（39%）；年龄16～71岁，平均35.6岁。其中留置锁骨下静脉导管112例，颈内25例，股静脉24例。均为南海百合艾贝尔FV-2766双腔中心静脉导管[2]。
2 护理
2.1  一般护理：保持环境的安静、清洁，常规消毒，严格按照常规做好各项基础护理，密切观察生命体征，注意原有疾病的变化。
2.2  导管的护理体会
2.2.1 导管堵塞的预防及护理：导管堵塞是中心静脉导管并发症发生率最高的，并随着导管留置时间的延长而增加[3]。可分为血栓类和非血栓性两类，血栓类是由于血液在管腔内形成血凝块所致；非血栓类常见原因有导管的扭曲、打折、输液药物的关系等，如在输注高渗性葡萄糖、脂肪乳、氨基酸、白蛋白等高营养液体时，因其分子颗粒大，黏稠性高，输液速度减慢，故容易黏附在导管腔内导致堵塞，输注甘露醇易析出结晶，造成晶化堵塞，输入两种以上抗生素时未及时冲管，输血患者输血速度慢，血液有形成分黏附于管壁，易形成堵管。主要原因是冲管、封管方法不正确。预防导管阻塞的措施有：①在置管后立即使用肝素盐水预冲、封管，可以防止血凝块形成及纤维蛋白附着在导管壁；②平常在使用时掌握正确的冲管、封管技术，尤其是在肠外营养、输血制品或蛋白时，每天治疗结束后用生理盐水20 ml冲管，将残余药液全部冲人血管内，可用肝素盐水5 ml进行正压封管，封管液余2 ml时边退边推药液，直至针头退出，保持正压封管；③注意在输液时各种药物之间的不相容性，合理安排输注各组液体的顺序；在导管可能阻塞时要首先检查导管外部的因素及患者体位，在排除外周机械性因素后可以使用注射器回抽或稍加推注，以检查导管尖端是否紧贴血管内壁，对于经常使用静脉内高营养的患者，易发生脂肪乳导致的堵塞，可用70％乙醇清除，或根据病情应用碳酸氢钠150 ml静脉滴注，滴毕后闭管1 h；而对于血栓堵塞的可使用肝素盐水（25 U/ml）再通，方法是在保持导管内负压的情况下注入肝素盐水2 ml封管30 min，也可以使用尿激酶进行导管内溶栓，同样在保持导管呈负压状态，推入盐水稀释后的尿液酶2 ml（5 000 U/ml），保持10～20 min后抽出，这两种药物可以反复多次尝试，部分可以再通[4-6]。
2.2.2 导管移位及脱出的预防及护理：重度颅脑损伤的患者大多烦躁不安，导管移位及脱出发生的几率高。预防的关键是首先要选择好穿刺部位，避开靠近关节的部位，在穿刺后要固定好导管，导管在体外部分可以留有适当的弧度，便于肢体活动时有一定的牵拉余地。对于那些烦躁不安的患者要加强心理护理，向昏迷患者的家属或清醒患者本人热情、主动，耐心细致地进行讲解置管的必要性和重要性，以消除昏迷患者家属或清醒患者的紧张和恐惧，配合医护人员顺利完成置管操作及置管后的护理。同时要密切观察导致其烦躁的原因，在排除病情加重或剧烈疼痛刺激所致后，可以适当使用约束带或给予镇静药物，防治导管的移位及脱出[7]。在更换敷料时动作应轻柔，应注意向向心端揭开敷料，防止带出导管，消毒时，待局部消毒液干后，再贴好透明敷贴，要注意观察导管的刻度及固定的稳固程度并记录，可以判断导管有无滑出。
2.2.3 静脉内空气栓塞和血栓形成的预防及护理：空气进入导管造成静脉空气栓塞的可能性小，但是如果发生则很可能是致命性的，其发生的可能性主要包括：①导管、冲洗管或其他部分的连接不好或脱落；②消瘦或长期留置有导管的患者在导管拔除后留下的皮肤隧道未有封闭。临床表现为呼吸困难、头晕、大汗、低血压或心动过速等，需要立即停止输液，检查各部位有无裂开，分离或脱落，气体是否充分排净，如有可能是空气栓塞，要迅速置患者于左侧卧位和垂头仰卧位，高流量吸氧等抢救措施立即抢救。对于高凝的患者易形成静脉血栓，表现为留置导管肢体的肿胀，疼痛，发绀，活动障碍等，可以通过置管时避免损伤血管的内壁、活动患者肢体、使用气泵等尽量避免，必要时使用低分子肝素钠5 000 U每12 h次皮下注射1次，使用3～5 d可防止血栓，减少导管堵塞[8]。
2.2.4 导管致感染的预防及护理：导管引起的感染包括全身或局部感染：易感因素包括穿刺部位、封管技术、敷贴更换、药物渗透压、留置时间及患者自身的因素。导管相关性感染重在预防：①穿刺时要严格无菌操作；②选择好合适的穿刺部位，彻底消毒；③加强导管和穿刺部位的护理及常规监测穿刺点周围皮肤感染情况，认真做好导管的护理对预防导管相关性感染至关重要，防止在治疗过程中被污染；④采用合适的敷料覆盖穿刺部位；⑤可以应用含抗生素锁的导管，使管腔内保持较高的抗生素浓度，减少导管内的菌落数；⑥尽量减少三通的使用，资料表明三通使用次数越多感染几率增高，对留置时间短的患者，通过三通给药，严格执行无菌操作；⑦其他的方法，如应用 导管内细菌滤器，银离子电极导管，抗细菌黏附导管等。如患者出现寒战、高热等感染症状，用原发病又无法解释时，要考虑导管导致的菌血症及败血症，应及时拔除导管并做导管尖端和外周血液培养，以确定导管感染的存在。
2.2.5 其他常见问题的预防及护理：①穿刺局部渗血，多发生在穿刺后24 h内，可能与患者凝血功能异常和穿刺部位过度活动，局部反复穿刺等有关。在置管前常规检查凝血功能，术后局部按压止血10～20 min，24 h适当限制穿刺侧肢体活动，注意观察渗血情况，及时更换敷料；②导管破裂：可能与置管时间长，锁骨与第一肋骨的剪切作用或肢体过度活动有关，在置入导管时尽量避开锁骨与肋骨所形成的夹角，同时注射液体压力不能过大，确定导管破裂应拔管。
2.2.6 拔管护理：拔管前先消毒，拔出后按压5～1O min，注意观察，观察创面有无血肿、有无渗血。拔管后防止创面感染，消毒后无菌敷料贴于创面处2～3 d，遇特殊情况，如创面有血肿、气肿，消毒后再换上无菌敷料贴于创面。拔管后，预防静脉炎，定期检查，注意穿刺侧肢体是否有静脉炎。
2.3  护理记录：整个护理过程认真仔细填写护理记录单：记录穿刺日期、时间、部位、操作者姓名，记录每天导管留置状况，管道是否通畅，穿刺部位有无渗血、渗液及肿痛，有无呼吸困难。记录拔管日期和原因。观察拔管后穿刺部位有无异常。
3 讨论
　　中心静脉置管在抢救重度颅脑损伤患者中发挥的重要作用毋庸置疑，它提高了临床抢救重症颅脑损伤患者的成功率，同时在患者康复过程中发挥了重要的作用，减轻了患者的痛苦及护士的工作量，但对医护人员的无菌操作及护理工作提出了更严格，更高的要求，而如何提高中心静脉置管后的护理质量及操作技巧，降低各种中心静脉置管后的并发症，是今后护理研究的重要课题。
4 参考文献
[1] 韩毛毛,沈建美,丁  香.80例老年患者行外周中心静脉置管术的护理[J].中华护理杂志,2009,44(1l):1042.
[2] 姜  莹,周  颖.ICU中心静脉导管相关性感染的预防与护理进展[J].护士进修杂志,2008,23(20):1886.
[3] 胡凤琼,张莉国.浅谈经外周置人中心静脉导管堵塞的因素和护理对策[J].实用医学杂志,2009,25(2l):3700.
[4] 董丽霞,范  颖.锁骨下中心静脉置管患者的护理体会[J].山东医药,2008,48(11):50.
[5] 钱  利.外周中心静脉导管相关性血流感染的预防及护理[J].护士进修杂志,2009,24(16):1524.
[6] 杨屹琚.中心静脉导管相关性感染危险因素及临床护理进展[J].中华护理杂志,2010,45(2):175.
[7] 杨海燕.中心静脉导管并发症的防治进展[J].上海护理,2007,7(3):56.
[8] 郑芝芬,蔡学联,陈爱初,等.我院在中心静脉置管技术准入和质量监控中实行分层级管理的实践[J].中华护理杂志,2009,44(2):122.