呼吸机依赖患者撤机时护理技巧探讨

摘　要：目的：总结呼吸机依赖患者撤机时的护理技巧。方法：3例呼吸机依赖患者应用自主间歇指令通气加压力支持辅助通气的呼吸模式，实施生命体征及各项指标的监测，观察撤机前后pH、PaCO2、PaO2的变化。实施心理护理、呼吸机的锻炼、呼吸道的管理、吸痰的管理、气管插管的管理。结果：3例患者顺利撤机。其呼吸频率＜30次/min、心率和血压稳定、血气分析结果撤机前后无明显变化、SaO2＞90%。结论：合理的撤机前、撤机时、撤机后的护理是顺利撤机的关键因素。

关键词：呼吸机依赖；撤机；护理
　　呼吸机依赖是长期应用呼吸机建立人工通道的患者导致撤机失败的主要原因，临床表明使用呼吸机72 h以上，患者就会对呼吸机产生明显的依赖性，从而造成撤机困难。2005年1月～2006年12月，吉林大学中日联谊医院有3例长时间使用呼吸机而产生呼吸机依赖的患者成功脱机。现将护理体会报告如下。
1 临床资料
　　3例住院患者，男2例，女1例，年龄3～51岁，在全身麻醉体外循环下心脏直视手术，术后使用Siemens 900或熊2000支持呼吸机方式间歇式正压通气（SIMV），Vt=230～670 ml，呼吸次数PR=12～20次/min，患者病情稳定，但2周后脱机时已对呼吸机产生明显的心理及生理依赖[1]，采取间断脱机、锻炼呼吸肌、心理支持等护理措施，均成功脱机。
2 术前护理
　　2.1  保持室内空气清新，预防、控制呼吸道感染。术前给予氧气吸入，3次/d，30 min/次，改善心肌缺氧状态[2-3]。训练患者掌握腹式呼吸、深呼吸和有效咳嗽的方法，鼓励患者吹气球、练习憋气达45 s以上，锻炼肺功能。2.2  禁烟至少1个月，保持口腔卫生。术前请口腔科洁牙。每天刷牙4次，5次漱口（3%双氧水及1/5 000呋喃西林液）。
3 呼吸机依赖患者撤机困难的相关因素
　　3.1  肺内因素与肺外因素：撤机困难是肺内和肺外多种因素共同作用的结果，其中6个因素具有显著意义：f/Vt>105次/(min?L、APACHEII评分，低血清白蛋白、粪潜血阳性、留置尿管、情绪焦虑[4]。只有全面把握撤机困难的相关因素，才能达到有效的预防目的。
　　3.2  代谢因素： 机械通气患者均伴有不同程度的营养不良，原因是应激激素释放增加，且通过细胞因子介导引起蛋白质代谢异常和负氮平衡，导致全身性营养不良。营养不足时，肌体靠分解蛋白质来提供能量，从而引起呼吸肌的肌力和功能下降，呼吸做功的能力减退，增加了患者对呼吸机的依赖性[5]；而营养过度时，会增加CO2生成，导致PaO2升高增加肺通气负荷和氧耗。因此，合理营养支持应降低总热量的摄入或脂肪乳取代部分或大部分碳水化合物[6]，正确估算蛋白质摄入量（氮丢失量＋2）×6.25，维持正氮平衡，水电解质及酸碱平衡和足够的微量元素对呼吸肌功能有重要作用，低钙、低镁可降低呼吸肌收缩力，必须维持酸碱平衡及纠正电解质紊乱，必要时监测及补充微量元素，维持正常水平。
4 撤机方法
　　4.1  撤机方案：撤机前以自主间歇指令通气加压力支持辅助通气（SIMV+PSV）的通气模式，逐步降低潮气量和频率。PSV开始使用的压力为0.98～1.47 kpa，随呼吸功能的恢复，逐渐减少压力直至停机。PSV具有减少患者呼吸功消耗的优点，呼吸时间、潮气量、吸气流速等也在一定程度上接受患者自身控制，使用SIMV+PSV效果更好。术前心功能低下，复杂病变，撤机时应尤为慎重。需用同步间断强制换气（SIMV）模式做阶段式的过渡，参照Rosrio[7]制定的临床撤机综合指标：①患者临床症状及血液动力学参数平稳，在吸入氧浓度40%时，PaO2＞80 mm Hg（1 mm Hg=0.1333 kPa），吸入空气时PaO2＞70 mm Hg，SaO2＞90%；②过渡撤机模式为SIMV＜4次/min，PSV＜5 cm H2O（1 cm H2O=0.098 kPa），持续时间≥1 h，吸入氧浓度FIO2≤7.98 Pa；③肺功能指标满足以下两项以上：最大吸气负压Pimax≥-20 cm H2O，每分钟通气量＜15 L/min，潮气量Vt＞5 ml/kg；④镇静剂和肌松剂停用24 h以上；⑤没有酸碱失衡及电解质紊乱；⑥感染基本控制，体温＜37℃；⑦撤机后保持呼吸道清洁通畅，并经鼻插管吸氧，流量为2～3 L/min ；⑧循环功能稳定在无血管活性药物下，血压、心率平稳，四肢末梢循环温暖。尿量维持在1～2 ml/(kg·h)；⑨自主呼吸平稳，呼吸频率＜30次/min；⑩中枢神经系统功能基本稳定，神智清醒，不抗拒，不躁动；?胸部X线片显示肺野清晰
　　4.2  撤机困难的判断：撤机观察6 h后，出现以下任一情况者判定为撤机困难：①撤机6 h内，出现明显呼吸窘迫及循环不稳，呼吸频率＞30/min，心率或收缩压升高20%；血气显示PH≤7.3，SaO2≤88%；需再次连接呼吸机；②同样原因导致拔管48 h内重新插管。
5 参考文献
[1] 宋立强.呼吸机依赖患者撤机失败危险因素的临床研究[J].中国实用内科杂志,2004,10(22):603.
[2] 胡明艳,杭小华,郭桂芳.呼吸机依赖的原因与对策[J].中国急救医学,2005,16(6):56.
[3] 张纳新,王  平.249例机械通气脱机失败原因分析[J].中国危重病急救医学,2001,13(2):116.           
[4] 高  芳.血液及造血系统疾病患者的护理[M].北京:中国协和医科大学出版社,2005:637.
[5] 钱倩健,周  嫣.实用手术室护理[M].上海:上海科学技术出版社,2005:5323.
[6] 吕淑琴,徐桂华.护理技能操作规范[M].北京:科学出版社,2005:30.
[7] 郑修霞.妇产科护理学[M].北京:北京大学医学出版社,2005:836.