人工网膜植入盆底重建术围术期护理

摘　要：

关键词：人工网膜；植入盆底重建术；围术期；护理
    盆底器官脱垂（Pelvic Organ Prolapsed，POP）是由于分娩、长期腹压增加以及盆底支持结构缺陷、损伤并造成机能退化所致。据统计膀胱脱垂的发病率分别为9.3%、5.7%和1.5%[1]。目前治疗主要依靠手术。传统的手术方式如阴式子宫切除、阴道壁修补术等多是将薄弱的组织加固，并不能提高对抗腹压的强度，治疗后复发需再次手术比例高达13%[2]。人工网膜盆底重建术是近年来治疗盆底组织膨出的一项新手术。自2007年6月开展盆底重建术治疗盆底器官脱垂，取得满意的临床效果。现将手术配合报告如下。
1 资料与方法
1.1  一般资料：本院2008年6月～2009年6月盆腔器官脱垂患者60例。年龄56～81岁，平均67岁。主诉均有会阴区块或异物脱出，平均休息后不能自行回缩，需用手还纳至阴道，临床确诊为子宫脱垂伴阴道前后壁脱垂。入院后均实施阴式子宫全切加阴道前后壁人工网膜植入盆底重建术。
1.2  手术方式及流程：患者实施持续硬膜外或全身麻醉，取截石位。常规外阴、阴道消毒后行阴式子宫切除，术后缝合关闭盆腔腹膜，尔后阴道前壁黏膜下注射水垫，自阴道前壁顶端至尿道下纵向切开阴道前壁黏膜，选择穿刺点，并用记号笔在皮肤处做好标志，用11号刀片切开穿刺点的皮肤，穿刺针从第一穿刺切口导入穿过闭孔膜从阴道前壁切口间隙处穿过，从第二穿刺切口导入从阴道前壁切口间隙处穿出，对侧相同，由穿刺针分别引导网片上部的四个角穿过，平铺固定网片于尿道下方的筋膜上，缝合阴道前壁；阴道后壁黏膜下注射水垫，先去除会阴部陈旧性裂伤处的皮肤瘢痕，纵形切开阴道后壁黏膜并分离，第三穿刺点选择在坐骨直肠窝处，并在皮肤处做好标志，用11号刀片切开穿刺皮肤，穿刺针从第三穿刺切口导入从阴道后壁间隙处穿出，对侧相同，由穿刺针分别引导网片下部的两个角穿过，平铺网片调节松紧度，剪去皮肤处多余的网片。阴道填塞碘仿纱条，留置尿管，手术结束。
2 护理措施
2.1  术前护理
2.1.1 心理护理：由于均为中老年患者，长期受疾病折磨，不能预料手术的效果，表现为焦虑、自尊紊乱、情绪低落、担忧。为保持患者手术期稳定的情绪，主动配合手术治疗与护理，手术室护士前1天到病房与患者进行沟通，向患者详细介绍手术过程、手术目的、盆底重建材料的特点、盆底重建手术发展的现状、国内外及本院手术成功病例，教会患者主动配合。
2.1.2 外阴阴道准备：①阴道擦洗：患者取膀胱截石位，用0.5%PVP-I溶液1 000 ml阴道灌洗术，1次/d，擦干后以5% PVP-I溶液涂擦阴道，手术前连续准备3 d；②外阴用0.5%PVP-I溶液坐浴1次/d，入院开始直到手术前日结束；③外阴皮肤护理：用乙菧酚软膏棉球涂擦于外阴及脱垂的子宫局部，2次/d，提高组织抵抗力。帮助患者勤换衣裤，避免脱垂子宫与内裤摩擦产生异常分泌物。
2.1.3 胃肠道准备：术前3 d起予无渣半流食，同时给予口服肠道抗菌药物氟派酸0.2 g，3次/d。术前1天下午口服恒康正清行全胃肠灌洗。
2.1.4 手术方法及流程的学习：人工网膜盆底重建术为新开展的手术。为保证术中准确配合，术前与手术医生充分的沟通，熟知盆底组织结构及局部解剖关系，了解手术方法及手术流程以利于更好配合。
2.2  术中护理
2.2.1 器械准备：常规阴道全切器械外还需准备11号刀片、灭菌石蜡油、2/0普理灵线、3/0单乔线、3/0微乔线、记号笔、全璧网片（Gynecare普理灵网片，美国强生公司）。
2.2.2 巡回护士配合：①上肢建立静脉通路后，协助患者取膀胱截石位。摆放体位时患者大腿外展角度不大于100°，脚架高度与大腿在仰卧屈髋时高度相等为宜，腿托应托患者小腿肌肉丰满的部位与小腿平行，避免韧带拉伤和损伤腘神经，双腿与腿架接触处各垫一棉垫，防止腓总神经损伤及皮肤受压；②术中观察和护理：观察手术进程，随时调节灯光，添加术中所需器械和物品，加强巡视，及时调节输液速度，观察心率、血压、呼吸及血氧饱和度，发现异常及时报告麻醉医师及术者；③手术结束后，护送患者回麻醉复苏室。
2.2.3 洗手护士配合：①充分评估手术器械与物品，尤其是盆底重建术所用材料是否齐全。对需要准备特殊器械的患者事先与手术者进行沟通，以免用物准备遗漏；②准备0.9%氯化钠溶液500 ml加肾上腺素0.5 ml配置成注射水垫用水，防止阴道黏膜出血过多；③熟记盆底解剖结构，熟悉手术步骤，切开阴道黏膜后及时将10号刀片更换11号，正确传递各种器械；④准备无菌记号笔，协助手术医生在穿刺点做好标记；⑤以灭菌石蜡油做好穿刺导管的润滑，防止穿刺针拔出导管时导管误带；⑥严格无菌操作，避免手术物品污染。
2.3  术后护理：由于该手术均为老年患者，因此麻醉苏醒期注意患者保暖，防止术后寒战而导致微血栓形成。室温控制在26～30℃，及时为患者加盖被子，减少体温丢失。麻醉复苏期做到充分供养，保证机体组织氧和需要。全身麻醉患者及时清理呼吸道分泌物，苏醒期鼓励咳嗽和咯痰，保持呼吸道通畅。密切观察生命体征变化，根据患者血代动力学情况调整输液速度，补充血容量。评估手术部位的疼痛，出现疼痛及时报告医生给与镇痛处理。
3 讨论
　　由于绝经后妇女体内雌激素水平降低，盆底组织萎缩，组织弹性降低，导致盆底器官脱垂增加[3-4]。以往采用阴式子宫全切加阴道前后壁修补术治疗，由于盆腔器官结缔组织过于薄弱往往导致手术失败，因此加强盆底支持结构是手术成功的关键所在。盆底重建术通过提供重建材料，替代受损的组织促使组织再生，重塑盆底结构，缓解临床症状。普理灵网片有良好的弹性、极加的强度、耐久性和手术适应性，且有充足的孔隙供组织长入，其良好的双向弹性特性使其能适应体内的各种张力环境，替代薄弱受损的盆底筋膜组织，加强了盆底承受力，提高了手术成功率。人工网膜植入盆底重建术创伤小、并发症少，近期临床效果好，不宜复发，明显优于传统的手术方式，直接解决了女性患者在生活、工作中不便、提高了生活质量、改善症状。
　　老年妇女患者由于机体功能的退化，手术耐受性较差，手术过程中任何不当的护理操作均易诱发患者并发症，影响术后恢复。因此正确的护理操作在实施阴式子宫全切加盆底重建术中显得尤为重要。应注意术中正确摆放体位，保持术中肢体始终处于供能位，以免发生腓总神经受压；准确配置水垫浓度对 防止阴道黏膜过多出血有着至关重要的作用；根据手术部位及时更换不同型号的手术刀片；避免网片在植入前拉伸过度，影响重建手术效果。因此只要术前充分准备，术中准确、快速、有效配合手术及护理，术中术后严密监护，可以保证手术顺利进行，安全度过围手术期。
4 参考文献
.Am J Obstet Gynecol,1976,126(5):568.