护理观察札记的临床应用

摘　要：

关键词：临床护理；观察札记；素质和技能
　　“札记”的写法比较自由，而临床护理观察札记是护士对日常护理观察中个案的重点和护理实践中的体验、感受、议论、联想等，经常性的随时写在自己专用的本子里，以免日后忘掉，避免类似的问题或差错再次出现，以积累资料、总结经验，同时也为护理科研及临床教学做好准备，更重要的是能自觉地提高自己的专业素质和技能，为尽快自我成长所采取的必要的途径[1]。全面提高护士的素质和技能，抓好护理质量持续改进工作是当今护理管理中的紧要任务。而一个在职护士的专业素质和技能是可以在实践中逐步获得提高的，但速度有快在慢，怎样能尽快成长呢？在本文章里2006年～2009年3年时间的训练，50多位护士参与书写临床护理观察札记，认为3年来的努力，收到较高的成效。现报告如下。
1 具体做法
　　每人发放笔记本1本，随身携带，建议每个护士贵在自觉，个人记录，时间不定，自己保存。要求每人把在工作中遇到的问题、个案例子、解决方法，或在护理工作中接受到的新理念、新技术的应用体会或工作中出现的漏洞、工作差错的原因、分析、改进措施等，记录在自己专用的本子里，经常阅读，提高深刻的认识。还有对一些管理方法的提议，护士们都提出了不同的观点，使护士长在管理上获得很多法宝。
2 实施过程
　　征得主人同意，护士长有权阅读护士们的护理观察札记，同时可以把一些有重要启迪意义的个案公开共享，通过护士长每月总结1次，把存在问题公开化，共同查找存在原因，整改措施等。发现护士们的札记自由、活跃、真实、典型，有些有很大的启迪意义。例如下面两个例子：
　　例1，2007年4月23日基础护理质量检查存在问题：21床患者床褥下有大量的头发、纸屑。当时主管这个床位的护士就记录了她当天晨间护理时流于形式，责任心不强，过于信任这个床有个得力的陪护而未进行协助翻身扫床所致。整改措施是转变工作态度，进行护理操作时一定要强调是否到位，并且强调跟踪结果，如床单扫过后再检查一遍，督促漱口后亲自看一看口腔等等，类似问题在科内公开讨论强调后，本科室每次基础护理质量检查合格率达100%。
　　例2，一位新毕业的杨护士记录了她发现的问题。2008年8月15日收治了一位车祸致胸外伤的患者，入院是清醒的，只主诉胸痛。第3天早晨发现患者还在呼呼大睡，用力呼叫能回答问题，诉说头痛。难道是颅内出问题了？一个大胆的判断在杨护士脑海中形成，她询问家属有无看到患者受伤时的状况，又问医师查房没有，家属说主管医生看到患者在睡觉没多问就走了。她把自己的判断告诉了科主任，主任指示马上复查头颅CT，结果显示患者头部已形成了一个慢性颅内血肿，后来急转颅脑外科手术治疗，患者康复出院。事后杨护士还在札记中记述，是书本给了她丰富的理论知识，是临床工作给了她大量的经验，所以让她遇事总是得心应手。
3 讨论
　　写礼记是古今中外许多学者的经验，我国清代章学成就有句名言“礼记之功，必不可少，如不礼记，则无穷妙叙，皆如雨珠落大海矣。”，“护理观察个案礼记”是许多护士姐妹的经验之谈，均能从中尽快成长并获得较好的锻炼及效果。具体总结在以下几个方面：
　　3.1　能随时记下点滴经验，提高临床阅历：经验是在实践中一点一滴地积累起来的，这些点点滴滴的零碎经验是极其宝贵的，但要随时记录下来，这就要边实践，边思考，把有的个案观察事例和对这个事例的体验、感受以及联想到的问题，或触发你产生的一些新见解也记录下来，天长日久，便会积累大量的经验材料。既要总结正面的，也要总结反面的，成功的经验是可贵的，但失败的经验也不可忽视。
　　3.2　能训练观察与思考的能力：临床护理观察有大量的实践机会，每天观察多少次患者，就有多少次实践，而这种实践又不是简单的重复，每次护理每个患者都有新的内容和实践体会。事后，进行回忆、思考、分析综合和文字概述，从中总结出具有个案特征性的主题，经过思维加工将感性认识上升为理性认识，从而获得大量规律性认识，训练观察与思考能力[2]。
　　3.3　能提高专业的素质和技能的步伐：一个新护士开始没有经验，天天在医疗护理第一线工作，逐渐就会有了许多实践观察经验。如第一次打静脉留置针，第一次学会在应急情况下选择颈外静脉穿刺并获得成功，第一次配合抢救心跳呼吸骤停患者并获得了成功等。心理素质的提炼，临床操作技能的训练等，“不经一事，不长一智”，只要重视对实践经验的积累，就能有提高、有创造、有发展。
　　3.4　能为教学提供了事实论据：经常写观察个案札记的护士，所积累起来的事例材料，都是自己亲身经历、从临床实践中直接获得的事实论据，在临床教学中理论讲解结合临床案例会让学者更明白，印象更深。一个护士的观察札记是要靠平时经常性的积累，像蜜蜂采蜜、工人沙里淘金那样，不辞劳苦，勤于札记，点滴积累，当需要它时，也就是你要蚕中抽丝花中取蜜、沙里取金的时候了。
　　3.5　能格外认真、细致地观察：不言而喻，写护理观察札记是要动脑子的，每收集一个案例，每记录一次感受，事后都要思考，找一找距离，否则“干完后就拉倒”或者“知其然，而不知其所必然”就没有摆脱盲目性，不能加快提高素质的步伐，也不会提高自己的观察能力。从心理学上说，感观和大脑在需要把观察记录下来的压力条件下，感观和大脑就会表现得格外认真、细致和敏捷，否则，它们往往会表现得懈怠和迟钝。其工作效率是不同的。同行们，不妨试一试？
4 参考文献
　　[1] 张金莲.临床护理观察札记实践[J].护理学杂志,2008,23(24):39.
　　[2] 邹立志.临床护理观察学基础[M].西安:西安交通大学出版社,1990:43.