持续负压封闭引流技术在临床的应用和护理

摘　要：目的：探讨封闭式负压引流VSD技术对于骨科严重的软组织损伤，GustiloIII度损伤，骨髓炎的治疗，压疮溃疡期伤口，难愈合的伤口，修复皮肤软组织缺损的临床特点及护理。方法：通过回顾性分析40例应用VSD技术的病例，总结VSD技术修复皮肤软组织缺损的临床特点及护理。结果：采用VSD技术替换换药治疗皮肤软组织缺损时，维持125～450 mm Hg的负压，及时处理堵管和漏气，从而有效地达到VSD及培养伤口肉芽组织的效果，促进局部炎性反应消退和创面愈合，缩短疗程。结论：通过细致护理和严密观察VSD技术对于肢体软组织缺损创面的治疗效果好，可以去除伤口渗液，组织渗液，刺激肉芽组织生长，减低伤口周围的肿胀，增加患处营养输送，有助刺激生长因子，能够直接加快创面愈合，减轻患者痛苦。

关键词：持续负压；封闭；引流；护理
　　负压封闭引流法的发展：在1993年Fleischmann通过将伤口置于负压（Negative Pressure）下一段时间以促进清创和伤口愈合的方法，成功应用于15例开放性骨折患者，他们报导这项技术能够有效地清理和控制伤口，显著地促进了肉芽组织的生长。此后Fleischmann又将此技术应用于25例前臂骨筋膜室综合征患者以及3例各种急慢性感染的患者，效果显著。之后1995年kCL设计一种真空辅助治疗的仪器VAC，又改进了负压的设置，机型轻巧，可挂在床头使用，可以自行设置压力大小，压力恒定，又可选择持续和间断的方式进行负压吸引，应用方便。回顾性分析40例应用VSD技术的病例，现报告如下。
1 资料与方法
1.1  一般资料：自2008年5月～2009年12月应用持续负压封闭引流技术共治疗截肢术后皮肤缺损较大的伤口，严重的软组织损伤，骨髓炎的治疗45例。对照应用持续负压封闭引流技术（负压组）和常规换药（换药组）治疗软组织缺损合并感染各40例，负压组男30例，女10例，年龄15～53岁，平均29.7岁，平均创面156.3 cm2。常规换药组男26例，女14例，年龄7～49岁，平均27.4岁，平均创面136.9 cm2，用高渗盐水，优锁溶液，每天换药。患者进行随机分组，都常规行清创术，之后采用VSD技术应用持续负压封闭引流技术（负压组）和常规换药（换药组）。其中负压组一为患者由于费用高两组对照比较。
1.2  材料：自制式的负压封闭引流法：实施负压引流法所需要材料包括4个部分：①医用泡沫（VSD）：是直接置入被引流区的部分；②引流管：位于医用泡沫内，向体外引出；③透性粘贴薄膜：用以封闭被引流区使与外界隔绝；④负压源：提供引流动力，保证被引流区内应被引出物的引出，操作可以分成4个步骤：放置引流物；封闭，把被引流区与外界隔绝；接负压开始引流；术后的管理和观察。采用持续性的负压源如中心负压，压力一般调整在-125～-450 mm Hg（-0.017～-0.060 MPa）（1 mm Hg=0.1333 kPa）之间，电动吸引器，VAC机。本科暂时使用中心负压。
1.3  临床应用
1.3.1 负压封闭引流法的应用原理：负压引流法不可代替外科清创程序，亦不可代替抗生素疗程，但它有助加快伤口愈合，减少某些进入性手术。用医用泡沫包裹多侧孔引流管，再利用透性粘贴薄膜封闭被引流区使与外界隔绝，接通负压源形成一个高效的引流系统，有效地防止了污染和交叉感染，被引流区内的渗出物和坏死组织将被及时清除，减少异味，创面能够很快地获得清洁的环境，使局部环境更接近生理性的湿润状态，同时有利于局部微循环的改善和组织水肿的消退，减轻感染，抑制细菌的生长，并刺激肉芽组织生长和修复细胞增殖，增加毛细血管流量，促进毛细血管增生，还能降低创面中基质免疫蛋白酶活性，增加纤维连接蛋白含量，从而加速伤口愈合。使患者减少换药的痛苦，减轻医护人员的工作量，缩短了住院时间。
1.3.2 持续负压封闭引流的适应证：严重的软组织损伤，GustiloIII度损伤，骨髓炎的治疗，慢性开放性伤口如糖尿足溃疡，多发性大溃疡，压疮伤口，静脉溃疡，难愈合的伤口。本科主要用于严重的软组织损伤，GustiloIII度损伤，骨髓炎的治疗等慢性难愈合伤口。
1.3.3 持续负压封闭引流不适用：血管暴露，伤口有瘘管通体内或脏器，伤口有坏死组织和焦痂，肿瘤伤口。
1.3.4 持续负压封闭引流小心使用：主动血流正使用止凝剂的患者，伤口难以止血，患者有神经性病变或循环系统受阻。
1.4  治疗方法：
1.4.1 VSD敷料由武汉维斯第医用科技有限公司生产，密闭无菌包装，外观柔软湿润，类似海绵，干燥时材料变硬，加入生理盐水即恢复柔软，无细胞毒性、皮肤刺激性和致敏性，结合使用英国施乐辉公司生产的具有分子阀门功能的生物半透性薄膜。
1.4.2 使用方法：①清除创面的坏死组织和异物，彻底止血，骨外露患者在骨表面钻孔；②修剪VSD敷料，VSD敷料可以根据创面大小裁剪或拼接，拼接时用1号丝线缝合，完毕后将其缝合固定于创面周围的正常皮肤上；③清洁创面周围皮肤，在VSD敷料外面覆盖生物半透薄膜，使创面密闭；④将引流管连接至床头中心负压吸引，24 h持续负压吸引。如果引流管较多，可使用三通接头将多根引流管串接至1～2个负压装置， 调整负压至在125～450 mm Hg（0.017～0.060 MPa）的负压下，前48 h持续吸引以后行吸5 min，停2 min 的间断吸引法，符合创面修复的病理循环周期，最有利于细胞的有丝分裂和蛋白合成；有利于各种组织再生和肉芽生长，加速创伤愈合过程。透过半透薄膜可见VSD敷料变瘪，VSD敷料内的引流管清晰可见。对半透膜在使用过程中漏气者，重新封闭；⑤术后应用广谱抗生素或根据细菌培养结果选用抗生素控制感染；⑥7～10 d后拆除VSD敷料，视创面肉芽生长情况，行二期缝合、植皮，或再次更换VSD敷料。
2 护理要点
　　正常的负压引流效果是引流管通畅，吸引出血性和脓性液，VSD材料塌陷紧贴创面，内管形态明显凸现。
2.1  观察漏气的症状：海绵未能压缩变硬，听到伤口处传出高频声音，海绵渗满液体，未能成功吸走。如发现漏气情况要立即行动：找出漏气原因并修正，检查薄膜是否脱落，再用薄膜封实。检查吸管有否压住，倾折或堵塞，想方法顺通管道。如未能有效处理渗漏或负压装置失灵，可转换其他适合敷料暂代负压引流法。
2.2  容许患者每天暂停疗法：外出检查，做适量的运动及抹身。
2.3  争取患者的合作，避免伤口处多活动。
2.4  适当调整患者的体位，避免伤口经常受压及防止VSD材料内引流管受压迫或折叠。
2.5  避免特制吸管 压到伤口及周围皮肤，在伤口周围和吸管压到皮肤处放置保护皮肤的敷料或喷洒保护皮肤的油剂。
2.6  每天清洗和更换负压引流瓶，先用血管钳夹闭引流管，关闭负压源后更换引流瓶。更换完毕，重新调整负压。
2.7  若疗程超过3 d，小心肉芽增生到海绵内，打开伤口前先停止吸引30 min。
2.8  患者的营养状况是否稳定，尽量改善和提升患者的状态。可营养师配和增加营养奶或输注营养液。
2.9  当脊髓损伤的患者出现自主神经反射或伤口附近需要体外除颤器进行抢救时，需要立即停止吸引。
2.10  制定持续负压封闭引流的观察表，定时观察有无漏气，伤口情况，压力设置，肢体血运。
3 结果
　　VSD是一种很有效的新型引流技术，经VSD治疗的创面，要比常规换药处理的创面愈合快。两组病例全身条件和创面情况基本相似，具有可比性，采用t检验作统计学处理。换药组的清洁创面时间10～39 d，平均（22.46±6.86）d。负压组的清洁创面时间4～29 d，平均（12.42±5.78）d。负压组较换药组的明显缩短，两组间比较差异有统计学意义（P＜0.01）。对照结果证实应用持续负压封闭引流技术处理合并感染的软组织缺损的治疗效果明显优于常规换药组。
表1  两种方案治疗效果比较

组别	例数	治疗效果				平均伤口愈合时间（d）
		治愈	显效	无效	总有效率
VSD 组	39	35（89.74%）	4（10.26%）	0	39（100%）	12.42±5.78
常规组	40	22（55%）	10（25%）	8（20%）	32（80%）	22.46±6.86

注：两组比较，P＜0.01
　　VSD引流使创面感染较快得到控制，持续负压吸引能及时清除坏死组织，改善局部微循环，刺激肉芽生长。创面被薄膜密封，可以阻止外来细菌入侵，避免交叉感染发生；VSD还有利于消灭死腔，缩小创面。它不需每天换药，可减轻患者痛苦，降低医疗费用，减少医护工作量，护理方便。透明薄膜有利于对创面观察，渗出液由负压引流瓶引出，不易发生污染。患者可尽早活动，缩短卧床时间，减少并发症的发生，加速肢体功能恢复。VSD操作简便易行，是一种简便而有效的理想方法。
4 讨论
    VSD的应用对于皮肤撕脱伤患者的皮肤软组织损伤严重，伤口污染严重，不易愈合，造成患者长期卧床、换药，反复搬动患肢，刺激损伤周围软组织，加重肿胀和疼痛，不利于创面的愈合，也增加了医护工作量。持续负压封闭引流优于传统方法。
　　VSD敷料优点：①治疗时间明显缩短，降低患者住院花费；②负压封闭引流可保持7～10 d，不需更换敷料，减轻了频繁换药给患者带来的痛苦医生的工作量，护理方便；③防止创面污染，封闭后创面处于与外界相对隔绝状态，能保证创面洁净；④有效地减轻感染，负压作用能使创面内的脓液、渗液及部分坏死组织及时、较彻底的被引出体外，使引流区内达“零聚积”，创面能够很快地获得清洁的环境，因而加快了感染创面的愈合；⑤负压同时有利于局部微循环的改善和组织水肿的消退，并刺激肉芽组织快速和良好生长，创面可以使用简单的植皮手术治疗，取代了复杂的皮瓣移植或转位手术。
　　VSD敷料缺点：①创面有大面积骨外露或内固定物外露疗效不佳，还需应用其他方法覆盖创面；②使用了外固定装置的病例，严密封闭创面困难，使用过程中易漏气；③VSD敷料价格较贵。
　　封闭式负压引流在加速肉芽组织形成、消除创面水肿、增加创面血液供应、促使伤口创缘靠拢等方面具有非常明显的效果，在多数医院均可开展应用，对VSD技术的正确应用和护理非常重要。
5 参考文献
.护理研究,2002,16(12):692.