全膝关节置换术后预防下肢深静脉血栓形成的护

摘　要：目的：探讨全膝关节置换术后预防下肢深静脉血栓形成的护理措施，降低全膝关节置换术后下肢深静脉血栓（DVT）形成的发生率。方法：通过对26例全膝关节置换术后患者的精心护理，总结预防深静脉血栓形成的护理经验。结果：全膝关节置换术26例中，仅有1例发生了DVT，发生率为3.8%。结论：针对病因，采取有效地护理干预，可大幅度的降低深静脉血栓的发生率。

关键词：全膝关节置换术；深静脉血栓；护理干预
　　全膝关节置换术（TKA）是治疗多种膝关节疾病的常用手段，它对减轻终末期关节病痛患者疼痛，恢复或改善关节功能，提高患者生活质量具有其他手术难以替代的优点[1]。但患者术后易并发下肢深静脉血栓等而影响疗效，甚至可继发致命性的肺栓塞等严重并发症。据国内最新研究报道，全膝人工关节置换术后下肢深静脉血栓（DVT）的发生率可高达40%～88%，发生肺栓塞（PE）风险达10%～20%，病死率达2%，而有效的预防可使DVT的发生率降至26.3%，大大提高手术的成功率[2]。山西省运城市中心医院对2006年8月～2008年8月26例（30膝）行全膝关节置换术的患者采取了积极有效地早期护理干预，取得了较好的效果，现报告如下。
1 临床资料 
1.1  一般资料：本组选择2006年8月～2008年8月进行人工膝关节置换术的26例（30膝）患者，男10例（12膝），女16例（18膝），年龄58～76岁，平均67.5岁。其中骨性关节炎24例（27膝），类风湿性关节炎2例（3膝）。既往史：糖尿病2例，高血压病9例，脑梗死1例。
1.2  护理干预
1.2.1 注重术前评估，早期实施心理干预：高龄、女性、吸烟、肥胖、糖尿病、下肢静脉曲张、心功能不全和以往有DVT形成史及严重外伤史患者术后易发生DVT[3]。因此在术前评估中，详细询问病史并留意血常规、出凝血时间、凝血酶原时间等测定。术前给患者以心理支持，使其了解手术的目的、术前、术后注意事项、康复锻炼的重要性等，增强患者康复锻炼的依从性，降低并发症的发生。
1.2.2 确保有效体位，促进静脉回流：膝关节手术后将患肢膝关节处于伸直位，抬高床尾，要求下肢高于心脏平面20°～25°，下肢远端高于近端。
1.2.3 保持引流通畅，减少局部压迫：人工关节置换术后切口引流不畅易致局部血肿，不仅增加了感染的机会，而且使血肿下血管受压，血流变缓，容易导致下肢深静脉血栓的形成[4]。因此，必须保持引流管通畅，定时挤捏引流管，延长管长度适中并妥善固定，负压引流袋应低于切口平面。引流液过多时，应及时更换负压引流袋；引流液过少，患者诉局部胀痛时首先考虑引流不畅，及时找出原因，予以处理。
1.2.4 术后有效止痛，早期积极活动：术后根据患者不同情况采用口服或自控镇痛等方法止痛，使其在无痛苦的状态下尽早进行功能锻炼。膝关节置换术后下肢保持伸直位，腘窝处垫一软枕，麻醉作用消失后主动行踝关节背伸跖屈活动；股四头肌主动舒缩运动；并辅以下肢肌肉向心性被动按摩；直腿抬高训练。术后第1天即行CPM康复训练，1周后达到90°。下肢气压治疗，2次/d。对于肥胖、小腿水肿、下肢静脉曲张、心功能不全和以往有DVT形成史及严重外伤史的患者下床活动时用弹力绷带包扎患肢，从大腿中段开始至踝关节上段。步行训练以患者能耐受，不感到过度疲劳和明显疼痛为宜，行走的距离逐步增加。
1.2.5 密切观察下肢血液回流情况，警惕DVT的发生：术后DVT的发生有一定的时间规律，一般多发生于术后5 d内，因此术后48 h应严密观察患肢末梢血液循环。术后伤口周围轻度肿胀是正常现象，如出现肢体远端向近心端的凹陷性水肿并伴有浅静脉充盈、皮肤青紫及潮红等为静脉瘀滞所致[5]。因此，术后应认真听取患者主诉，对比观察下肢肤色、温度、肿胀程度和感觉，必要时测量下肢同一平面的周径，如有异常及时汇报。
1.2.6 观察生命体征，严格执行医嘱：术后24 h应严密观察生命体征，发现异常及时报告医生；遵医嘱预防性应用抗凝药物，一般常用低分子量肝素，每天皮下注射2次。低分子肝素钠与普通肝素相比，抑制血小板的功能降低，使出血的不良反应减少。
2 结果
　　本组患者1例术后第1天出现小腿肿胀，经多普勒超声检查证实为髂总静脉血栓形成，无一例发生肺栓塞死亡。
3 讨论
　　下肢深静脉血栓形成是人工关节置换术后常见的并发症。DVT发生的主要原因是凝血机制活化后所导致的血液高凝状态、静脉血流淤滞和静脉内膜损伤。人工膝关节置换术后的患者，由于膝关节病损，下肢运动明显减少，手术应用气囊止血带，长时间屈膝位操作，术后局部肿胀以及肢体活动进一步减少等使下肢静脉血流淤滞。手术操作损伤局部血管内皮细胞，激活多种与凝血机制有关的组织因子，研究显示，使用骨水泥的患者，其血浆的D-二聚体水平明显高于非骨水泥的患者；使用骨水泥假体植入股骨髓腔内压力急剧增高，比非使用骨水泥型固定假体时所增加的压力大得多，因此也容易出现栓塞并发症[6]。针对DVT形成的原因，实施有效的护理干预，可大大降低DVT的发生率。
4 参考文献
[1] 吴佩雁,谢丽珊.全膝关节置换术的临床护理探讨[J].中国基层医药,2004,11(1):19.
[2] 卡纳尔,坎贝尔.骨科手术学(美)[M].第9版.济南:山东科学技术出版社,2001:266.
[3] 段志权,张  强.使用血管外科[M].沈阳:辽宁科学技术出版社,1999:546.
[4] 殷晓红.预防人工关节置换术后下肢深静脉血栓形成的护理对策[J].中华护理杂志,2001,36(5):330.
[5] 吕厚山.人工关节外科学[M].北京:科学出版社,1998:184.
[6] 唐泓源,张黎明.关节置换术后深静脉血栓形成相关危险因素的护理评估[J].护理研究,2007,21(10A):2564.