前路病灶清除椎间植骨融合术治疗脊柱结核的围

摘　要：目的：总结前路病灶清除椎间植骨融合术治疗脊柱结核患者围手术期的护理经验。方法：术前做好心理护理及术前的准备工作，术后严密观察生命体征，做好体位、伤口及引流管的护理，尽早功能锻炼，认真做好健康教育及出院指导，防止各种并发症的发生。结果：所有患者均经1年以上随访，优良率为97%，无术后并发症的发生。结论：病灶彻底清除，患者能早期离床活动，减少了晚期腰背痛的发生，缩短了住院天数，节约了住院花费。

关键词：脊柱；植骨；结核；护理
脊柱结核在全身骨关节结核中发病率高，占全身骨与关节结核的50%左右。近年来，脊柱结核发病率呈逐年上升趋势，由于脊柱结核可引起骨质破坏，脊柱畸形，甚至截瘫，陕西省咸阳市核工业215医院自1995年12月～2008年8月采用前路病灶清除椎间植骨融合术、前路器械内固定术治疗脊柱结核56例，取得了良好效果，现将围手术期的护理报告如下。
1 资料与方法
1.1  一般资料：本组56例，男34例，女22例，年龄10～79岁，病变部位：颈椎6例，胸椎17例，胸腰椎21例，腰椎12例。病变涉及2个节段40例，3个节段16例。
1.2  手术方法：采用前路病灶清除椎间植骨融合术治疗脊柱结核，根据X线片、CT、B超提示选择破坏重、脓肿大的一侧进入。颈椎采用平卧位横切口，经颈动脉鞘内侧间隙入路达椎体前方；胸椎采用肋横突切除入路或经胸入路；胸腰段采用肾切口腹膜后入路；下腰段采用倒八字切口腹膜外入路；均从严重侧入口。腰椎结核双侧椎旁腰大肌脓肿均明显行双侧倒八字切口，完成暴露后，先完全吸进脓液，刮除干酪样组织、肉芽、死骨、变性坏死的组织、破坏的椎体及椎间盘，完成椎管减压，用骨刀切除病变的硬化骨达到正常松质骨。植骨床是在上下截骨椎体侧面做一眼状骨槽，局部反复冲洗，测量骨缺损高度。取代三面皮质的髂骨做植骨的材料，在牵引或撑开下局部用链霉素1～2 g将植骨块嵌打入骨槽内，选用前路钛板、钛棒固定[1]。
2 术前护理
2.1  心理护理：本病发病缓慢，全身表现为一定程度的结核中毒症状；局部出现肌肉痉挛、萎缩、关节畸形和功能障碍，可发生截瘫、病理性骨折等严重并发症；患者体弱、消瘦、生活自理能力下降或丧失，部分患者产生悲观厌世的情绪。在治疗各阶段，应注意观察患者情绪变化，及时做好心理护理，使患者摆脱消极情绪的困扰，积极配合治疗。
2.2  休息：必须严格卧硬板床休息，保证其充足的睡眠，减少机体消耗，降低代谢，以恢复体力，随天气变化增减衣被，防止感冒。保持室内空气清新、温湿度适宜。
2.3  饮食护理：加强营养，指导患者进食高蛋白、高热量、高维生素、粗纤维食物，以提高机体抵抗力。
2.4  疼痛护理：观察疼痛的部位、性质及程度，消除诱发疼痛的因素，各肢体处于功能位，必要时应用药物辅助治疗，以缓解疼痛。进行护理操作时动作要轻柔，以免增加患者的痛苦。
2.5  给药护理：遵医嘱使用抗结核药物至少2周以上，以异烟肼、链霉素、利福平、乙胺丁醇等常用，合理安排给药时间及控制药物浓度，注意观察药物的用药效果及不良反应，定期复查肝肾功，若发现恶心、呕吐、耳鸣、听力下降、视神经功能损害、肝肾功能损害等症状，应及时通知医生以便采取措施或更换药物[2]。 
2.6  发热护理：结核患者长期低热、盗汗，应及时擦洗皮肤，更换衣裤及被服，使患者舒适，并鼓励患者多饮水。
2.7  大、小便的护理：术前训练患者在床上用便盆或小便器进行排便。
2.8  训练肺功能：加强扩胸、深呼吸及吹气球的训练。深呼气后憋气30 s，然后呼气，呼气末时再憋气15 s，每天吹气球3次，20下/次，以锻炼胸廓膨胀，增加肺活量。
3 术后护理
3.1  术后平卧6～8 h，头偏向一侧，保持呼吸道通畅，给予氧气吸入2～4 L/min，如患者出现躁动，应加强监护，必要时用约束带固定四肢，加床档保护。
3.2  密切观察体温、脉搏、呼吸、血压及血氧饱和度的变化，持续心电监护2～3 d，待各项指标平稳后停心电监护，并做好记录。
3.3  观察伤口渗血及引流管引流情况。伤口敷料渗血较多或污染时，应及时换药，保持手术切口清洁干燥；注意引流管的性质、量及颜色，如24 h内引流量超过200 ml，说明有活动性出血；如引流量为清亮的液体时，考虑有脑脊液漏，应及时报告医生处理，24～48 h拔出引流管。
3.4  术后待患者病情平稳后即可每2 h翻身1次，翻身时，至少应有2～3人搬动，动作要协调一致，保持颈、胸、腰椎处于同一水平线，防止脊柱扭曲。建立翻身卡，并记录翻身时间、姿势及皮肤状况，预防压疮。
3.5  术后24 h内要观察上、下肢有无感觉异常、有无运动障碍及排尿异常。若有神经压迫症状并呈进行性加重，应立即报告医生，及时给予处理。
3.6  内固定术后2周左右在支具保护下，下地负重站立，行走训练；植骨术后卧石膏床或支具固定，卧床3～4个月，术后每3个月复查1次，在确认有骨性融合后，开始下床负重，常规抗痨1～1.5年。
4 健康教育
4.1  骨关节结核是一种慢性病，病程较长，患者及家属易产生焦虑、急躁的情绪，应向患者及家属介绍疾病的相关知识，帮助其了解病因、病理过程，讲解手术及麻醉方法，术后注意事项，促进康复。
4.2  对于一般情况差，体温较高、截瘫或椎体不稳定的患者，应严格卧床休息。
4.3  加强营养，进食高蛋白、高热量、富含维生素的食物，如瘦肉、豆类、鱼、蛋类、麦片、新鲜蔬菜和水果，保证营养的吸收，手术后的患者，应多食含有胶原及富含钙质的饮食，促进伤口愈合。
4.4  指导用药
4.4.1 告知患者及家属抗结核药物必须坚持连续、联合、全程的原则。因为体内的结核杆菌对抗结核药物的敏感性不一致，必须联合用药，由于细菌生长缓慢，药物多在繁殖期才有作用，必须长期用药。定期复查肝肾功、血常规、血沉[3]。
4.4.2 告知患者用药期间，不可擅自停止或加减剂量，可能会出现不良反应，如恶心、呕吐、耳鸣、听力下降，应及时通知医护人员，以便调整治疗方案。
4.4.3 向患者及家属介绍治愈标准，避免过早中断治疗。
4.4.4 功能锻炼
4.4.4.1 腰椎结核的患者，做双下肢直腿抬高训练。术后第1天开始，10～20 min/d，2周后即可指导其在床上进行抬臀运动以锻炼腰背肌。
4.4.4.2 颈椎结核合并截瘫的患者，做腕关节、肩关节、肘关节、踝关节、膝关节被动活动，3～5次/d，10～20 min/次；同时，可对四肢肌肉进行向心性活动 ，防止肌肉萎缩。 
5 出院指导　　
5.1  注意休息，避免过度劳累，适当活动，增强机体抵抗力。
5.2  遵医嘱使用抗结核药1～2年，并定期到医院检查。
5.3  要继续进行功能锻炼，幅度由小到大，次数由少到多，力量由弱到强，循序渐进。
5.4  定期复诊，异常情况及时就诊。
6 参考文献
[1] 阮狄克,何孟力,沈根标.病灶彻底清除椎间融合治疗脊柱结核[J].中华骨科杂志,2002,1(1):22.
[2] 许立新,张  斌,刘  岗,等.前路病灶清除椎间植骨融合术治疗脊柱结核[J].实用医技杂志,2003,2(3):389.
[3] 杜  克,王守志.骨科护理学[M].北京:人民卫生出版社,2005:49.