软产道血肿的观察和护理体会

摘　要：分析观察妇科软产道血肿的护理体会。方法：回顾性分析1 787例经产妇中25例软产道血肿的患者的临床资料。结果：血肿发生率1.51％，22例初产妇，3例经产妇，通过适当的护理均康复出院。结论：平时在产科护理工作中要总结预防护理产道的措施、提高助产技术、认真仔细进行阴道缝合、加强产后观察，做好围产期的预防保健工作。

关键词：产道血肿；产妇；护理；对策
　　软产道血肿是产时和产后常见的并发症，因其隐性出血易被忽略，血肿继发于血管损伤而没有表面组织的裂伤，产后血肿发生率为1∶300～1∶1 000［1］，且出血量不易计算，严重者可导致出血性休克，甚至危及生命，应引起产科医护人员的重视。软产道血肿的形成与有无妊娠合并症、产程长短、助产技术密切相关。提示做好围产期保健工作，提高助产技术，加强产后的观察与护理，是防止软产道血肿的关键。2006年1月～2009年6月发生产道血肿25例，现报告如下。
　　1 临床资料
　　1.1  一般资料：2006年1月～2009年6月共收住分娩产妇1 787例，其中阴道分娩1 650例。发生血肿25例，血肿发生率1.51％，22例初产妇，3例经产妇。
　　1.2  血肿与妊娠合并症的关系：血肿多见于妊娠合并症，本组妊娠合并症352例，血肿16例（4.5％），其中发生于妊娠高血压综合征11例，滞产3例，急产2例。无妊娠合并症1298例，发生血肿仅6例（0.5％）。
　　1.3  血肿大小、发生时间、发生部位：产后发生血肿25例中发现血肿时间＜2 h者21例（84%），2~24 h者3例（12%），>4 h者1例（4%），发生部位中位于手术侧切口处者20例（80%），位于切口对侧者4例（16%），位于切口双侧者1例（4%），发生血肿的大小＜3 cm者4例（16%），大小为3~5 cm之间者18例（72%），＞5 cm者3例（12%）。
　　2 血肿发生原因分析
　　2.1  血肿多见于初产妇：由于初产妇会阴较紧，产时急剧扩张易致深层组织的血管断裂形成“血肿”[2]。
　　2.2  产程过快：软产道未得到充分扩张，胎头下降的冲力直接造成组织损伤或深部血管的撕裂伤，导致产道血肿形成。鉴于血肿发生部位与产时胎方位的关系，枕左前位者易发生右侧阴道壁血肿，枕后位者多为阴道前壁血肿。血肿的形成考虑是压力最大部位的胎头额顶部直接冲击阴道壁而导致的损伤。
　　2.3  凝血功能障碍：妊娠合并血小板减少患者，其止血及凝血功能均降低，同时毛细血管的脆性和通透性增加，红细胞容易逸出，发生自发性出血。妊娠合并肝炎患者，肝脏合成凝血酶原减少，或维生素K依赖性凝血因子Ⅱ、Ⅶ、Ⅸ、Ⅹ的含量减少，造成凝血障碍，凝血酶原时间延长。这些患者遇到组织损伤时，较易形成血肿。本组11例，占44％。处理：胎儿胎盘娩出后仔细查清产道，及时切开血肿，清除积血，寻找出血点，给予缝扎止血。
　　2.4  技术操作不当：产道裂伤会阴侧切时，修补缝合过程中留有死腔，或未正确缝合，损伤部位血管未被缝扎，持续渗血或出血。侧切伤口未缝到顶端，引起阴道血肿。
　　2.5  血肿发生部位以左侧切开处多见：由于女性盆腔静脉左侧是网状分散，右侧是干状分布[3]，可能这是左侧血肿发生率高的原因。
　　3 护理体会
　　3.1  加强责任心，不断提高助产技术：密切观察产程、积极正确处理好产程，认真绘制产程图，才能很好的观察产程。避免滞产或第二产程延长，及时采取措施防止产程过长。及时采取措施防止产程过长。使用催产素时，要有专人观察，掌握其浓度和滴速。宫缩过频、过强时，给予及时纠正，防止胎头娩出过快。初产妇的阴道助产或会阴条件差，缺乏弹性，会阴体过高巨大儿早产儿妊娠合并症等需做会阴切口时应掌握切口时机，待阴道黏膜已有撕裂时方行切开为时已晚[4]。注意正确及时地保护会阴，协助胎头俯屈，以最小径线在宫缩间歇时娩出。在此时要强调的是有些助产人员在头娩出时，不恰当地给予腹部假压，造成医源性急产而使阴道裂伤，这是不可取的。
　　3.2  认真仔细地进行阴道缝合术：及时检查会阴阴道伤口，查清有无伤口延裂，顶端的位置，应缝合结扎切口顶端可能缩回的血管，顶端第1针要超过伤口0.5～1 cm，结扎后不要过于剪短，可留余量以备牵引，待阴道裂伤基本缝合好后再剪去余线，缝合时按常规分层缝合，特别要注意阴道黏膜下的隧道样裂伤，缝线应拉紧，对明显出血点应用丝线结扎或医用可吸收缝合线“8”字缝扎，缝合时不留死腔。对渗血较多者，术后用纱布填塞20～30 min，以防血肿发生。在此要特别指出的是助产人员应熟悉掌握会阴解剖特点分娩机转会阴侧切及缝合技术的要领，以减少血肿的发生。
　　3.3  加强产后观察：胎盘娩出后，产妇应继续留在产房观察2 h，因产后出血约80%发生在产后2 h内，故应重点监护，密切观察一般情况、生命指征、阴道流血和宫缩情况。但也不能忽视12 h以后的出血情况，应向产妇交代注意事项，医护人员定期巡视，发现问题及早处理。注意阴道有无活动性出血，常在产后4 h内感到会阴伤口剧痛、肛门胀痛、下坠感[5]。便意紧迫的主诉，产妇出现不明原因的烦躁不安、面色苍白、脉快、血压下降等休克表现时，应详细检查，包括肛门检查，必要时做阴道检查，及时发现血肿，及时处理。切忌未检查即以“宫缩痛”对产妇进行解释或简单地给止痛剂等处理，而延误病情。一旦发现产道血肿，在积极治疗的同时，注意观察产妇情况，较小的血肿促其吸收，大血肿可用注射器抽吸血肿内血液，抽吸困难时切开引流，并结扎出血部位。必要时补充液体，加用抗生素，预防产褥感染，促进患者早日康复。
　　3.4  加强产后护理：对有产后血肿的产妇除常规护理外，要注意会阴部护理，保持局部清洁。会阴冲洗2次/d，观察伤口有无渗血、红肿、分泌物及肿块，外阴水肿明显者给予50%硫酸镁湿热敷。术后24 h可红外线照射，照射时注意遮挡切口及血肿以外部位，并指导产妇健侧卧位，避免恶露感染及局部压迫造成循环不良。
　　3.5  积极治疗妊娠合并症：积极防治阴道炎。如妊娠高血压综合征患者根据病情应用解痉镇静药物。凝血功能障碍者，产前适当补充凝血因子。产前1周应用维生素K，促进凝血酶原、纤维蛋白原及其他凝血因子的形成，防止分娩过程中出血过多，防止产道血肿的发生。                     
参考文献：
[1] 段  涛,丰有吉,狄  文.威廉姆斯产科学[M].济南:山东科学技术出版社,2006:569.
[2] 陈小娟.产道血肿的相关因素与处理[J].实用妇科与产科杂志,1992,8(2):89.
[3] 倪祥芳.产后阴道血肿10例[J].实用妇科与产科杂志,1988,4(1):38.
[4] 王雅珍.产道血肿45例临床分析[J].实用妇科杂志,1994,10(4):192.
[5] 董  悦,魏丽惠.妇产科学[M].北京:北京大学医学出版社,2003:235.