造血干细胞移植的护理

　　【关键词】 造血干细胞;移植;护理

　　造血干细胞移植是指从供体或自体取出一定量的造血干细胞作为移植物，用预处理方案清除受者有病的造血与免疫系统，然后将供者的造血干细胞经血管回输移植到受者体内，重建受者的造血和免疫系统的一种治疗方法。造血干细胞移植是目前治疗白血病最为有效的方法。因此，造血干细胞移植护理工作就显得极为重要。现对造血干细胞移植的护理综述如下。

　　1 移植前护理

　　1.1 供者的选择和准备

　　1.1.1 选择 其原则是以健康供者与受者的人白细胞抗原(HLA)配型相合为前提，首选HLA配型相同的同胞，次选HLA配型相合无血缘关系的供体。以年轻、男性、ABO血型相合和巨细胞病毒阴性者为佳。

　　1.1.2 配型 供、受者做HLA配型，混合淋巴细胞培养、细胞遗传及基因检查等。自体移植的供者就是自己，不需作HLA配型，但身体情况应能承受大剂量放化疗。

　　1.1.3 采集造血干细胞 ①骨髓采集：在手术室无菌条件下进行。供者髂前和髂后上棘多个部位抽取骨髓。移植前2周～3周对供者进行循环采血，以保证骨髓移植时有足够的新鲜血液提供给供者，此外可刺激骨髓造血干细胞生长。②外周血采集：通过血细胞分离机多次采集而获得。一般常于采集外周血前5 d～7 d，给予供体皮下注射造血生长因子，如粒巨噬细胞集落刺激因子等。③脐血采集：在手术室进行。健康产妇分娩时待胎儿娩出后，迅速结扎脐带，以采血针穿刺静脉收集残留于脐带和胎盘内的血液。④造血干细胞的保存:零上温度保存即非冷冻保存,细胞不经过冷冻损伤，但保存时间短，一般采用4 ℃冰箱保存。零下温度保存即冷冻保存,将细胞保存于零下温度，冷冻过程会造成细胞损伤或丢失，但细胞保存时间长，应用方便，多在液氮中储存或直接放置到-80 ℃冰箱中冷冻保存。

　　1.2 无菌层流室准备 室内及其一切物品及空间均需严格清洁、消毒、灭菌处理。室内不同空间采样行空气细菌学检测，合格后方可以进病人。常将造血干细胞移植病人安置于100级空气层流洁净室内进行严密的保护性隔离。

　　1.3 病人准备 ①心理护理:解释造血干细胞移植的必要性、要求、程序、可能出现的并发症以及预防并发症的措施，鼓励病人树立信心，减少其紧张及孤独感。②消毒入室物品:衣被、药、食具、便器、书报等，均需消毒处理，以防外源性感染。③全面检查:特别要注意检查有无感染灶，发现感染或者带菌情况应该积极治疗，彻底清除慢性和潜在的感染病灶。④清洁身体:入室前3 d：每天口服不吸收抗生素，食消毒饮食，每天用1∶2 000氯己定液擦浴，便后清洗或坐浴;每天两次0.05%碘伏擦拭外耳道、鼻腔及0.5%卡那霉素和0.1%利福平眼药水滴眼。入室前1 d：修剪指(趾)甲、剔毛发。入室当天：清洁灌肠。沐浴后经1∶2 000氯己定液药浴30 min，更换无菌衣、裤、拖鞋方可入室。⑤预处理:造血干细胞移植前，受者需要常规接受一个疗程超剂量的化疗和(或)全身放射线照射，称为“预处理”。⑥静脉置管:移植前1 d行颈外静脉或锁骨下静脉置管术，备用。

　　2 移植术中护理

　　①造血干细胞输注地点:造血干细胞输注在无菌层流室进行。②输注前用药：输注前遵医生嘱咐给予地塞米松5 mg静脉注射，以减少输注反应。③输注时间:异基因造血干细胞在采集后当日用输血器经中心静脉插管快速静脉滴注，护理人员要在床旁监护，注意有无过敏、溶血反应等;自体干细胞或脐血干细胞，在深低温下保存的置40 ℃水浴中迅速解冻静脉回输， 4 ℃保存的在48 h内静脉回输。④中和肝素:输注骨髓造血干细胞时另建一静脉通路输注鱼精蛋白以中和骨髓液中肝素。

　　3 移植后护理

　　3.1 移植早期护理 移植早期护理是整个治疗过程的关键，一般指预处理到移植后20 d左右。此阶段病人免疫力极度低下，容易发生严重感染、出血等并发症。因此，应严格执行消毒隔离制度;认真观察病情变化，每日测体温、脉搏各4次，测血压、体重各1次，详细记录出入量。观察病人皮肤黏膜有无出血，有无恶心、呕吐及呕吐物、大小便的色、质、量的改变;嘱咐病人绝对卧床休息。

　　3.2 移植物抗宿主病(GVHD)护理 GVHD是异基因造血干细胞移植成功后最严重的并发症。系植入的供者T细胞与受者组织发生免疫反应，引起受者组织损伤破坏。发生GVHD后治疗常较困难，死亡率很高。单独或联合应用免疫抑制剂和清除T淋巴细胞是预防GVHD最常用的两种方法。①急性GVHD主要表现为皮肤、肠道的改变和肝功能异常，通常发生在移植后100 d内，发生越早，预后越差。护理措施：给予无刺激、清淡、少渣半流质饮食;做好皮肤护理;注意观察病人大便次数和量的改变，大量便血者应观察血压和心率变化;定期检测肝功能，注意有无黄疸及严重程度。②慢性GVHD发生于移植后100 d之后，主要累及皮肤、肝、肌肉、口腔和食管。护理措施：遵医嘱按时按量坚持应用免疫抑制剂，注意观察药物不良反应。密切观察皮肤、肝、肌肉、口腔和食道病变情况，发现异常及时通知医生，做好各种救治工作。

　　3.3 移植后恢复期 正常情况下病人的白细胞、血小板回升，一般情况转好。但因长期卧床，体质仍较弱，生活不能完全自理，且仍有消化道症状，应帮助病人做好生活护理，鼓励进食高蛋白、高热量、高维生素、易消化的饮食，协助进行适当活动，增强机体抵抗力。

　　4 造血干细胞移植病人的无菌护理

　　入室当天，病人用1∶2 000氯己定液药浴30 min，更换无菌衣裤、鞋、帽，戴无菌口罩，送入洁净室。进无菌饮食: ①做熟的饭菜，饮料经微波炉高火消毒后食用，餐具每次同时消毒。②水果经1∶2 000氯己定液浸泡消毒30 min后去皮食用。③口服药片经紫外线正反照射各30 min后供病人服用。穿刺部位严格无菌消毒，中心静脉插管局部换药，每天1次。1%氯霉素、0.5%利福平眼药水交替滴眼，每天4次。鱼腥草、链霉素滴鼻剂交替滴鼻，每天4次。3%碳酸氢钠液、3%硼酸水、庆大霉素盐水含漱，口腔护理每天3次。骨髓移植后，近期以抗细菌感染为主，中后期以抗真菌为主，局部可涂擦制霉菌素甘油。75%乙醇棉签擦外耳道每天3次。每天以1：2 000氯己定液清洗全身1次，注意保暖，防止受凉。每次排便后以1∶2 000氯己定液清洗会阴部及双手，0.05%活力碘涂擦肛门。排泄物的处理： ①呕吐物装于无菌塑料袋中。②尿排在洁净室内的便器中，集中定时测量，倒掉。③粪便可使用无菌塑料袋垫在便盆上，便后取出弃之。洁净室内各种物品每天经高压蒸汽灭菌后更换1次，或用1∶2 000氯己定溶液浸泡消毒2 h后更换1次。

　　5 注意事项

　　①预处理时输液量要充分,并鼓励病人多饮水，保证足够入量以稀释尿中药物和尿酸浓度，防止出血性膀胱炎和尿酸性肾病。②输注注意点:因骨髓中的脂肪颗粒可以引起肺栓塞，所以骨髓血干细胞回输前应将装有骨髓血的采集瓶倒置30 min，使骨髓中脂肪浮于上层，每袋骨髓液输至最后5 mL时弃去，以防肺栓塞。③空气层流病房的消毒和监测空气层流病房分为四室。一、二室为缓冲间，三室为相对无菌室，四室为100级空气层流洁净室。100级空气层流洁净室为病人在行造血干细胞移植时居住的，也就是在一般情况下，1 min内1立方英尺的空间最多只能通过100个粒径大于等于0.5 μm的微粒子。空气层流病室的温度宜22 ℃～26 ℃，相对湿度宜50%～70%，噪声不过55 dB。空气层流设施每年检测1次，一般每3年更换1次高效过滤器，每6年更换1次中效过滤器。病人入室前，整个病房首先用肥皂水(洗衣粉)或清水去污，冲洗，然后用氯消毒液(一壶水加入四片爱尔诗)擦洗。房间包括屋顶、墙壁、和地面，设施包括病床、垫子、物品柜、床头柜、桌椅、心电图机、抢救车、治疗车等所有不宜高压灭菌的病房设备，然后为了达到充分熏蒸消毒的目的，物品摆放，相互之间要有一定的距离，打开柜门，拉开抽屉。按每立方米空间40%甲醛10 mL，加高锰酸钾5 g的比例进行熏蒸消毒。(方法：一室一坐浴盆，楼道一盆，加入半瓶高锰酸钾，然后倒入一瓶甲醛，依次由内向外迅速跑出、关门)2 d～3 d后开风机，一般开风机24 h后作细菌培养。注意提前将封条弄好，收拾好私人物品，约需7个或8个盆。跑出后迅速封仓，消毒密封时间最短为24 h，如是新建造的空气层流病房，最好连续消毒2次。病人入室前，整个房间包括所有设施均用灭菌毛巾浸75%乙醇擦拭，以去掉消毒造成的微尘。空气采样方法：空气层流病房的各室均设3个点，高度为1.5 m，中间一个点，斜对角两个点。用直径为9 cm普通琼脂平皿自然沉降法检测，打开盖子，盖子口向下放在大于它的无菌处(下可垫无菌纱布)，暴露5 min后盖好送检。记录当时的温度，相对湿度及人员活动情况。手得采样：首先被检人双手五指并拢伸平，检验人员将浸有无菌生理盐水的棉拭子在双手指曲面，从指根到指端来回涂擦各2次，并随之转动采样棉拭子，用无菌方法放入封闭的无菌试管内送检。④加强对病人的心理护理：随着现代医学模式的转变，心理护理的作用日益受到重视。心理护理作为一门实践性很强的应用学科，已得到普遍认可并广泛应用于临床护理实践。心理护理作为现代护理模式的重要组成，应贯彻临床护理全过程，遍及护理实践的每一个角落。做好心理护理，掌握、提高交流技巧，做好心理疏导。护理全过程中，护士运用心理学的理论和技能通过各种方式和途径，积极地影响病人的心理状态，以达到较理想的护理目的。

　　【参考文献】

　　[1] 郝群珍. 造血干细胞移植供者的护理[J].全科护理,2009,7(5A)：7579.

　　[2] 田丽梅.异基因造血干细胞移植治疗恶性血液病的护理[J].医学理论与实践,2007(4)：123125.

　　[3] 居建平.骨髓非清除性造血干细胞移植[J].国外医学:输血及血液学分册,1999(6)：4548.

　　[4] 李素霞,王志芬.造血干细胞输注的护理[J].职业与健康,2006(23)：7889.

　　[5] Mosston M,Ashworth spectrum of teaching styles from command to discovery[M].White Plains NY:Longman,2008:327.

　　[6] 潘世平,乔爱珍,樊五四,等.半匹配造血干细胞移植50例护理[J].解放军护理杂志,2005(9)：123126.

　　[7] 陈韵,傅华睿,黄河.造血干细胞移植后原发和新生肿瘤的防治[J].中华移植杂志(电子版),2009(2)：45.

　　[8] 胡亮钉,陈虎,江岷，等.异基因外周血造血干细胞移植治疗骨髓增生异常综合征23例疗效分析[J]. 中华血液学杂志,2006(8)：85.

　　[9] 许兰平,刘开彦,陈欢,等.异基因造血干细胞移植治疗骨髓增生异常综合征30例分析[J].中华血液学杂志,2006(8)：856.

　　[10] 孙洁.造血干细胞移植治疗骨髓增生异常综合征[J].国外医学：输血及血液学分册,2002(1)：52.

　　[11] 邹煦.造血干细胞移植治疗骨髓增生异常综合征[J].国外医学：输血及血液学分册,2003(4)：75.