连续性健康教育对初诊2型糖尿病患者血糖控制及

　　糖尿病是一种慢性终生性疾病,现已成为21世纪 人类面临的最严重的公众健康问题之一10。据国际 糖尿病联盟（International Diabetes Federation, IDF)统 计，目前全球有糖尿病患者2. 33亿，且以每年新发 700万患者的速度猛增，估计到2025年全球将有3. 80 亿人患糖尿病12。我国成人糖尿病患病率为11.6% , 约1.139亿13。目前糖尿病虽不能根治，但只要很好 地控制病情,对初诊断2型糖尿病是非常有意义的。 糖尿病的治疗措施包括健康教育、饮食治疗、运动治 疗、药物治疗及自我监测,其中教育是糖尿病综合治疗中不可缺少的一个重要组成部分[4。国内研究表明， 对糖尿病患者实施正确的健康教育，对减轻或避免糖 尿病并发症，提高患者生活质量具有十分重要的意 义0。然而，目前我国糖尿病健康教育由于多种原 因，如地区开发不平衡、经济回报率低、教育模式单一、 人力不足等，效果尚不理想63,至今尚无公认的模 式0。连续性护理由美国老年协会提出，是一种无论 是否在相同护理环境中，通过连续不断的健康教育行 为,确保患者都能得到不同层次、水平的协助和连续性 护理67。但是如何对糖尿病患者连续不断的健康教 育工作并使其达到最佳效果一直是困扰临床的问题。 因此我科2013年2月至2013年8月通过对初诊2型 糖尿病患者住院期间和出院后进行连续性健康教育管理,使患者行为发生改变，有利于血糖控制，增加和维 护患者自我管理能力，效果显著,现报告如下。

     1资料与方法

     1.1临床资料选择2013年2月至2013年8月在我院内分泌科住院的初 诊2型糖尿病患者126例，男80例，女46例；年龄27 ~63岁； 糖化血红蛋白（HbA1c) (11.7 ±1. 1) % ;小学文化10例，初中 文化86例，高中文化24例，大学文化6例。入选标准：糖尿病 诊断按1999年世界卫生组织（WHO)的诊断和分型标准8 ,既 往无糖尿病病史，首次诊断的2型糖尿病患者。知情同意，家 属能协调配合，自愿参加本研究。排除标准：其他类型糖尿病； 确诊糖尿病时检查已合并冠心病、脑血管病变、肝肾功能异常 者;小于18岁或大于65岁者；认知障碍者。根据患者入院先 后顺序进行编号，再根据单双号分为对照组和观察组，各63例 (脱组患者及因特殊原因不能定期随访者不纳入统计）。2组 患者年龄、性别、文化程度、疾病的严重程度等基本情况比较， 差异无统计学意义（P >0.05)。

　　1.2方法

    1.2.1研究工具 本研究使用到的研究工具主要有：①参照2010年版《中国糖尿病护理及教育指南》S制定的健康教育 模块幻灯,包括6个部分:糖尿病基础知识、血糖管理及自我血 糖监测技术、药物治疗及胰岛素注射技术、运动治疗、饮食治 疗、自我监测及并发症防治。②中文版糖尿病知识测试问 卷M ,由密西根糖尿病中心制定的DKT发展而来，包括23道 选择题,总分为23分，均为单选题，选对得1分，选错不得分， 内容包括糖尿病饮食、运动治疗、药物治疗、病情监测、并发症 几个方面，问卷的内部一致性信度系数在0.70以上，内容效度 指数在0. 60以上。③健康管理档案、电话随访模板、糖尿病患 者行为改变调查问卷自行设计,是在广泛查阅相关文献并征求 多位专家意见的基础上编制而成。健康管理档案包括一般人 口学资料、临床资料及健康行为三方面内容,如性别、年龄、文 化程度、职业、婚姻状况、生活主要照顾者、生活方式、诊断、治 疗方案、生化检查指标以及饮食控制、坚持运动、正确用药、自 我监测血糖、定期复诊等行为改变情况。

   1.2.2 患者出院后1个月、3个月、个月、1年进行电话随访，并根据患者在饮 食、运动、用药及血糖控制等情况存在的具体问题，电话中进行 健康教育干预,每次随访后汇总分析。②电话随访时预约患者 至糖尿病教育门诊,让患者携带相应的药物、血糖监测仪及血 糖记录本等，门诊由取得糖尿病专科护士资格的护理人员坐 诊,专科护士用反问的形式,检查患者服用的药物及皮下注射 胰岛素是否存在问题，检查胰岛素注射的局部皮肤情况，根据 患者存在的具体情况，再进行个体化健康指导，并做好记录。 用质控液对血糖仪进行校对,保证血糖仪监测结果的精确性及 准确性。③让患者及家属加入由我科创建的三峡糖友QQ群， 由3名教育小组成员管理，对患者提出的问题及时给予回复， 病友之间自由讨论，对于不正确的观点，及时给予纠正。④由 群通知科室每月定期举办的糖尿病知识讲座、义诊、规范注射 达人赛、户外运动会等趣味活动时间，邀请病友参加，如患者未 回复,打电话通知。并将举行的糖尿病知识讲座、趣味活动的 相关知识及照片上传至群内，让患者随时可以阅读，并能增加 病友之间的友谊，同时增加患者参与大讲堂的积极性，逐步提 高患者治疗的依从性，改变不良生活习惯。

　　1.3教育内容

    1.3.1提高患者对疾病的认识 首先让患者了解目前疾病 的严重程度，认识到自我管理的重要性，连续学习糖尿病知识 的必要性。其次,患者出院后，根据电话随访存在的具体问题 进行评估,确定不同需求，制定个体化教育目标、计划及特色教 育方法。围绕“五驾马车”综合治疗原则，根据患者院外不同时 期阶段健康情况及教育需求，给予内容丰富、便于记忆、有可行 性、并能体现独特个性化的连续性健康教育，由浅入深地分阶 段、分层次讲解糖尿病知识,不断增强健康教育效果。

　　1.3.2饮食指导 让患者明确饮食控制是糖尿病治疗的基 础,是预防和控制疾病不可或缺的措施。与营养科合作，由营 养师根据患者的身高、体质量、活动强度、喜好、经济条件等具 体情况制订饮食处方，并由营养师进行授课，同时邀请患者观 看烹饪演示，观看食物模型，学会计算食物热量、辨别食物种 类，掌握交换份兑换原则。使患者能保证各类营养物质的摄 入、合理搭配、规律进餐。

　　1.3.3运动指导 组织户外运动实践活动，医生根据患者 的检查结果、喜好进行评估，下达运动处方。适合运动者由教 育组成员带队进行运动，并在运动前后为患者监测血糖，让患 者感受血糖的变化,组织患者自行讨论运动的好处，最终让患 者明白运动是治疗糖尿病不可缺少的手段。合理的运动治疗 能够促进肌肉对葡萄糖的摄取、利用和氣化，有利于控制体质 量、血糖、调脂降压、改善心肺功能、舒缓紧张情绪。流行病学研 究显示：结构式运动8周以上可降低2型糖尿病患者HbA1c达 0. 66% ;坚持规律运动12 ~14年的糖尿病患者死亡率显著降 低[11]。指导患者以有氣运动为主，如快走、做保健操、打太极拳 等,最好每天进行1次,至少每周5次。以抗阻运动为辅，如拉 弹簧、推墙等,每周进行1 ~2次;患者最佳运动时间在餐后60 ~ 90 min, 一般建议不超过1 h;运动强度因人而异，主要遵循个体 化和循序渐进的原则;对于使用胰岛素的患者应避免注射在运 动部位,并告知患者不在胰岛素作用的高峰时间进行运动，以 免发生低血糖；运动过程中注意安全，防止意外发生。

　　1.3.4用药指导 具体指导内容:①对使用口服降糖药的 患者，详细介绍降糖药的作用、服用时间及方法，注意不良反 应。强调切忌不要自行停药或相信偏方。②对于使用胰岛素 的患者,特别是认为“注射胰岛素会成瘾”的患者，应特别强调 胰岛素的作用及适应证，让其走出误区。通过示教与反示教方 法让患者掌握胰岛素注射技术,并耐心讲解注射胰岛素的注意 事项,如胰岛素的保存、注射部位、注射部位的轮换、针头重复 使用的危害等。

　　1.3.5自我监测指导 患者来随诊时,检查血糖监测记录 本，了解血糖监测情况,有无低血糖发生，让患者知道自我监测 的重要性，让其明白监测空腹、餐前、餐后2 h和睡前及不同时 间段测定的意义，并将监测的结果作好记录，同时让患者进行 自我血糖监测操作，了解患者操作是否规范，根据存在的问题， 进行个体化指导。教会患者在出现高低血糖时如何应对。除 此之外,让患者每月测体质量、血压,2 ~3个月复查HbA1c,6 ~ 12个月复查血脂、肝功、眼底、尿微量白蛋白等并发症的筛查， 同时告知患者各项检查的意义及重要性。

　　1.3.6心理护理 糖尿病患者与健康人相比，更具有孤独 感,更容易伴发抑郁等负性情绪。一项荟萃分析显示，糖尿病 患者的抑郁是普通人群的2 ~3倍,10% ~ 15%的糖尿患者群受 抑郁的影响[12。因此护士应细心观察患者心理状态，与其建立 密切的护患关系，加强沟通，真正视患者如亲人，取得患者信 任,帮助其正确认识和对待疾病，解除心理困扰，同时鼓励病友 间多交流,从而获得同伴支持,调动患者积极情绪，促使其积极 配合治疗，建立战胜疾病信心，从而改变不良生活方式。

　　1.4评价方法

    利用生化检查指标对2组患者接受健康教育前后的血糖 及HbA1c控制情况进行评价，使用中文版密西根糖尿病知识 问卷评分对患者接受教育前及1年后进行评价,总分23分,得 分超过15分计入知识掌握。使用糖尿病患者行为改变调查问 卷,对患者教育前及1年后，以电话预约及门诊复诊方式发放 调查问卷，由专科护士对受试者逐项询问，现场填写，现场收 回，根据患者的各项行为量化评分。调查内容为：饮食控制、坚 持运动、正确用药、自我监测血糖、定期复诊等，将上述5项指 标量化计分10分，共11题，其中第7题不计分；其余题目均为 5分制，从A到E分别为1 ~5分,其中第2、题为反向计分，即 从A到E分别为5 ~1分。每项得分超过6分为行为改变 良好。

　　1.5统计学处理

    所得数据采用统计学软件SPSS 22. 0进行统计处理，Kol- mogoro Smirnov检验计量资料是否为正态分布，得知计量资料 正态分布，以均数±标准差（X± s)表示资料集中趋势，采用两 个独立样本、配对t检验,计数资料采用Y检验,P <0.05为差 异有统计学意义;P <0.01为差异极显著。

　　2 讨论

    目前我国可能已成为世界上糖尿病患者数最多的 国家08。有很多患者因缺乏对糖尿病的正确认识,使 糖尿病的控制受到极大影响。美国糖尿病学会认为教 育是达到良好预防糖尿病的基石M。糖尿病教育（di¬abetes education)特指针对糖尿病患者的健康教育，是 教给患者有关自我护理、控制急慢性并发症的知识与 技能以及如何建立健康生活方式、有效控制疾病的过 程05。随着糖尿病教育的不断深入,连续性健康教育 管理在糖尿病控制中体现着重要作用。国外研究证 实,长期维持患者已取得的良好行为改变的关键在于 能够为其提供持续的教育支持。而患者出院后易放松 警惕，易发生不遵医嘱行为。本研究采取的连续性健 康教育管理是根据患者对健康及疾病知识的需求，教 育护士反复进行评估、教育、评价、再教育，并采取多种 方式,直至患者掌握相关知识与技能、自觉改变不良的 生活方式,在此过程中不断巩固患者的疾病知识,从而 避免健康教育的效果随时间的延长而减弱，促使患者 有效控制和管理好自已的病情,增强自我管理能力，提 高生活质量,减少并发症发生。

　　连续性健康教育管理直接影响了初诊2型糖尿病 患者的血糖及HbA1c的控制，本研究发现不管是常规 健康教育还是连续性健康教育管理,2组血糖控制情 况均有下降,且观察组在出院后1年的空腹血糖、餐后2 h血糖及HbA1c的控制明显优于对照组。同时可见观察组的HbA1c 组的HbA1c虽较入院时有所下降,但并没有达到最理 想的水平。有研究认为HbA1c >9%,说明持续高血糖 的存在,会使患者发生糖尿病肾病、动脉硬化、白内障 等并发症的风险增加，同时也是心肌梗死、脑卒中的高 危因素014。因此，英国把HbA1c作为2型糖尿病控制 与预防并发症的一个主要评价指标。也有研究表明， 血糖控制不良主要与患者缺乏糖尿病知识、饮食控制 差、不主动进行运动、不规律用药以及未定期监测血糖 有关M。而连续性健康教育管理则能够满足患者对 健康及糖尿病知识的需要,使患者能随时得到专业指 导,从而对患者进行持续性的监督和促进,促使患者形 成健康的生活方式,有利于血糖控制，是糖尿病综合管 理中必不可少的组成部分,并不仅是对治疗的补充，其 本身就是一种治疗。

　　连续性健康教育管理是提高患者行为改变的有效 方法。本研究通过对初诊2型糖尿病患者进行院内的 常规健康教育、院外的连续性健康教育管理,使患者正 确认识糖尿病以及掌握疾病相关的知识，如糖尿病基 础知识、饮食治疗、运动治疗、药物治疗、病情监测、并 发症的预防及危害等,从而促进患者的行为发生改变， 使其体会到行为改变所带来的益处,并获得长期、甚至 终生的行为改变。由表2可见,通过1年的连续性健 康教育管理后,患者在饮食控制、坚持运动、正确用药、 自我监测、定期复诊方面较对照组提高。

　　总之,应用连续性健康教育管理可提高糖尿病患者知识水平,促使发生行为改变，有利于血糖控制，同 时又调动了患者的主观能动性，激发了患者的参与意 识,更加增强了患者战胜疾病的信心,使其积极地参与 到自己的健康决策与自我管理中来，使其重建社会适 应性行为。在此过程中患者的自我价值也得到了充分 体现,而已取得的自我管理行为能力也得到了持续支 持，因此值得推广。