耐甲氧西林金黄色葡萄球菌研究进展

　　金黄色葡萄球菌是造成医院和社区获得血流感 染、皮肤及软组织感染的主要致病菌。自耐甲氧西林金黄色葡萄球菌（methicillin-resistant Staphylococcus aureus， MRSA)检出以来，其耐药范围的扩大和耐药 程度的曰益加重，给临床治疗带来较大困难，被称为 “超级细菌”。了解MRSA现状可更好治疗和避免传 播。本文对MRSA的流行病学、危险因素、耐药机制 等研究进展综述如下。

　　1 MRSA概念

    根据2014年CLSI诊断标准，“耐甲氧西林”或 “耐苯唑西林”指表达mec或对青霉素酶耐药，当头孢 西丁对金黄色葡萄球菌抑菌圈直径<21 mm时，或最 低抑菌浓度>4 mg/L时可将其判定对苯唑西林耐药。 近年来，随着抗生素的广泛应用，逐渐出现了对万古霉 素中介或耐药MRSA，分别称为VISA(vancomycirr intermediate Staphylococcus aureus )和 VRSA (vancomycin—resistant Staphylococcus aureus )。 VISA和VRSA定义为金黄色葡萄球菌对万古霉素的 最低抑菌浓度分别为4〜8 mg/L和> 16 mg/L。 MRSA具有毒性强、耐药谱广和耐药机制复杂及传播 速度快的特点，可分为社区获得性MRSA (community-acquired MRSA， CA-MRSA)和医院获得性 MRSA(hospital-acquired MRSA，HA-MRSA)。 CA-MRSA是患者院外无感染MRSA危险因素和入 院 72 h 内获得 MRSA[1]。CA-MRSA 是与 HA- MRSA不同的表型和基因型一种病原体[2]。HA- MRSA指在接触过医疗机构的个体间相互传播的 MRSA菌株，HA-MRSA感染可在医院内发病，也可 在社区内发病。

　　2流行病学

    1961年Jevone在英国首次发现MRSA。自首次 检出MRSA，其感染率不断上升，1985年开始爆发流 行，已成为医院感染重要的致病菌。20世纪90年代 MRSA检出率为50%以上。90年代后世界各地有关 MRSA流行研究的报道明显增加，1975年美国 MRSA的分离率为2. 4% , 2002年已上升至50% ； 1999年JAC[]报道，欧洲不同国家MRSA发生率最 低不足1%，最高可达80%。在东欧MRSA非暴发流 行地区，患病率仍高达20% ,2011年欧洲部分地区耐 药性监测研究结果显示MRSA检出率平均为31%， 从9%(瑞典）〜60. 2% (葡萄牙）[]。我国自1998年 开始细菌耐药监测，MRSA检出率不断上升，2010年 我国胶东半岛MRSA检出率为62. 3%[5],2011年 MRSA检出率达50. 6%[]。1996年5月日本出现 VISA，美国在2002年从1例糖尿病患者的静脉导管 中分离出第1株VRSA。

　　3危险因素HA-MRSA危险因素

    主要包括：（1)住院患者，尤其是老年人和免疫功能低下患者；（2)有侵入性医疗操 作，如静脉导管、气管插管或尿管等均可能给细菌提供 侵入途径；（3)驻留在长期护理机构，如疗养院，携带 MRSA患者即使未表现症状仍能传播给他人。 CA-MRSA危险因素包括（1)接触传播：可通过刀伤和 擦伤，肌肤接触；（2)生活在拥挤或不卫生环境：MRSA 的爆发可发生在军事训练营，儿童保健中心和监狱； (3)男同性恋者有更高患MRSA风险[7]。

　　4耐药机制MRSA

    具有广谱和不均一耐药性，耐药机制尚不 明确，主要分为固有耐药和获得性耐药，耐药机制包括 以下方面。

　　4. 1 青霉素结合蛋白(penicillin-binding protein， PBP)2a产生细菌菌体表面存在一种自身合成的 PBPs，参与合成细菌细胞壁的转肽酶、羧肽酶和内肽 酶，催化糖肽交叉联接反应，对细菌的生长繁殖起重要 作用。卩-内酰胺类抗菌药物与之结合后，PBPs失去活 性而阻断细胞壁的合成，导致细菌死亡。普通金黄色 葡萄球菌合成 5 种 PBPs,即 PBP1、PBP2、PBP3、PBP4 及与PBP2分子质量接近的PBP2b。MRSA主要耐 药机制是由染色体介导产生特异性低亲和力的 PBP-2a，PBP-2a能代替失活的PBPs发挥作用，促进 细胞壁合成，维持细菌生长和存活。PBP-2a由 blaZ-blal-blaRl和 mecA-mecl-mecRI 基因表达[8]。盒 式染色体mec是MRSA的主要耐药因子，mec的演变 决定了 MRSA流行病学风险。mec位于葡萄球菌染 色体盒（SCC)上，MRSA 分为 SCCmec( I、n、、、 V)5种基因型，SCCmec( I、n、I )的MRSA基因片 段大，带有多种耐抗生素与重金属基因，多见于 HA-MRSA；携带SCCmec W基因片段小，比 CA-MRSA其他型（工、H、I)更易在MRSA菌株间 传播，已成为目前CA-MRSA的主要型别[]。 SCCmec W型存在由2个共转录基因(lukS-PV、 lukF-PV)编码整合在染色体原噬菌体片段上的致病 因子杀白细胞素[1«。CA-MRSA通过噬菌体整合编 码杀白细胞素基因，对抗宿主免疫，或通过适应性表达 调控核基因组增加产生毒素的编码，以便存留并传播。

    4.2质粒介导的获得性耐药耐药基因mecA可通 过质粒介导结合，使葡萄球菌属间的基因传递扩大而 导致耐药。mec序列中含有插入序列IS431/IS257，该 序列在转座子重组和基因同源重组中有接受连接位点 作用，耐药基因及抗菌药物可通过转座子作用及质粒 整合到插入序列外侧表达，使MRSA表现多重耐药 性[11]。

　　4.3 辅助基因其他遗传元素如murE和femA，fem 因子是金黄色葡萄球菌染色体中的固有基因包括 femA、femB、femC、femD、femE 和 femF。fem 因子的 裂解或失活，可干扰细胞壁合成，影响细菌结构完整 性，从而降低细菌的耐药水平。还包括溶细胞素基因 psm. mEc和ccr基因复合体。ccr基因复合体中 ccrA、ccrB基因编码重组酶，这种酶调节位点特异性 整合和移除，对SCCmec的可移动性有重要作用，根据 ccr基因型和mecA的类别可将MRSA分为8型[12]。

    4.4主动外排系统MRSA的主动外排系统作用底 物较广泛，可对多种抗生素发生作用。金黄色葡萄球 菌细胞膜上有3种多药泵出蛋白Qac、NorA、Smr，其 中Qac是MRSA中重要的一种外排基因，其可通过 PNE24粒产生能量依赖性主动外排系统，使大环内酯 类抗生素排除菌体，产生耐药性。

　　4.5其他因素 MRSA耐药存在异质性，即同一菌 株可随培养条件和使用的p-内酰胺类抗生素不同而表 现出不同耐药性。2组调控系统（agr saeRS和 vraRS)与发病机理和MRSA的耐药性密切相关；已知 辅助基因调节子（AGR)和葡萄球菌辅助调节子 (SAR)与葡萄球菌毒力因子和蛋白表达有关，在异质 性耐药菌株中二者失活可导致高度耐药细菌减少，但 整体耐药水平不受影响，同时PBP1和PBP3数量减 少，但PBP-2a的产生不受影响，提示IBP1和PBP3 在耐药性表达中可能也有一定作用。

　　5预防与治疗

    5.1预防（1)合理应用抗生素：根据疾病特点、药物 敏感试验结果选择适合抗生素；（2)加强手卫生管理： 洗手是阻断接触传播、预防医院感染的有效方法；（3 ) 隔离措施：首选单间隔离，忌将免疫功能低下、气管切 开、深静脉留置导管或有开放性伤口的患者安置在同 —病房；（4)健康宣教：了解MRSA感染的危害，告知 消毒、隔离的必要性。

　　5.2治疗

   5.2.1抗生素应用 MRSA的治疗应基于感染类 型、部位、严重程度以及当地流行病学和药物敏感试验 结果选择适合抗生素。万古霉素为治疗MRSA时首 选抗生素，但临床失败率仍较高，耐药成为治疗 MRSA的严重问题[13]。替考拉宁是具有与万古霉素 相似抗菌谱和抗菌活性的新糖肽类抗生素；特拉万星 通过与肽聚糖链前体结合从而抑制细胞壁合成，对 MRSA有杀菌作用，美国FDA批准其用于成人皮肤 软组织感染，为妊娠C类药物。其肾毒性较万古霉素 常见，需监测肌酐水平，并根据肌酐清除率调整药物剂 量[14]。除万古霉素外，其他抗菌素如利福平、克林霉 素、达托霉素等也常用于治疗特定MRSA感染[15]。 利奈唑胺是一种新型噁唑烷酮类化学合成抗菌药物， 通过与细菌50S亚基的23SRNA上的位点结合，阻止 功能性70S复合物形成，从而阻止细菌蛋白质翻译合 成，发挥抑菌作用。替加环素(Tigecycline)是一种四 环素衍生物，美国FDA批准用于成人皮肤软组织感 染和腹腔感染。替加环素的组织分布容积大、浓度高， 血清浓度较低（1 mg/L),慎用于菌血症。达托霉素是 脂肽抗生素，对MRSA有杀菌作用，也可与利福平或 磷霉素联合用药治疗MRSA感染[16]。头孢洛林通过 抑制PBP-2a触发别构效应抑制MRSA感染[17]。阿 贝卡星（ABK)是一种氨基糖甙类抗生素，可治疗由 MRSA引起的肺炎和败血症[18]。

　　5.2.2免疫治疗为避免细菌耐药性的选择性压力， 可通过激活或增强机体的免疫系统，清除或消灭病原 菌。3-抗原金黄色葡萄球菌疫苗（SA3Ag)是由金黄色 葡萄球菌5型荚膜多糖（CP5)、8型荚膜多糖（CP8)和 重组金黄色葡萄球菌聚集因子A(ClfA)组成的多组 分疫苗，通过刺激机体特异性表达针对CP5、CP8和 ClfA的抗体，以抑制金黄色葡萄球菌的黏附作用。 EP67作为多肽类免疫调节剂，在免疫系统中功能类似 C-5a，在MRSA感染的治疗中发挥积极作用[19]。 C-5a是人体天然免疫系统中补体激活的重要中间产 物，可促进中性粒细胞脱颗粒和趋化因子的释放，增强 免疫应答。反义脱氧寡核苷酸是一段与mRNA或 DNA特异性结合并阻断其基因表达的人工合成的 DNA分子。研究结果[2°]表明，白细胞介素-10反义脱 氧寡核苷酸治疗能控制脓肿形成，抑制脓毒血症发展。

　　5.2.3中药治疗痰热清、苦参碱等对临床分离的 MRSA均有体外抗菌活性。据报道，麻鱼石黄汤与替 考拉宁治疗MRSA疗效相当，且可避免耐药性和不良 反应[21]。

　　6结语

    MRSA为社区和医院感染的重要病原菌之一，有 独特临床特征，具有高发病率、高病死率的特点，严重 威胁人类健康。应采取消毒隔离等有效措施，同时加 强监测，合理使用抗生素，控制其传播流行。