应用胆管冷却技术在胆管旁肝癌行微波消融围术
近些年来经皮肝穿剌肝肿瘤微波消融（MWA) 逐渐成为肝癌重要非手术局部治疗手段[1-2]但是， 国际上距离主要胆管15 mm内的肝癌仍然是经皮 肝穿剌MWA治疗的‘‘禁区”[3]，其主要原因在于胆 管旁肿瘤经热消融术后引起胆道损伤等并发症。为 突破MWA操作禁区，我科大胆开创性地采取经皮肝穿剌胆管灌注冷却技术并结合MWA，成功治疗 21例中央胆管旁肝癌患者。现将围手术期护理体会 报道如下。
1 材料与方法
1.1临床资料2014年9月一2014年12月，本组21例中央 胆管旁肝癌患者检査结果均符合原发性肝癌的诊 断。其中，男15例，女6例，年龄<65岁18例，為65 岁3例。肿瘤直径<3 cm 9例，3~5 cm 12例；Child- Pugh肝功能分级A级12例，B级9例；巴塞罗那临 床肝癌分期（BCLC)A期10例，B期11例；其中1例 肿瘤为3.9 cmx3.0 cm,位于肝脏IV段，有肝炎病史， Child-Pugh肝功能A级；由于肿瘤舭邻右肝管，该 患者被认为不具备射频或MWA指征，曾接受3次 TACE，但末次TACE术后2个月复查肝脏增强CT 仍可见肿瘤局部活性，故此次在胆道灌注冷却技术 辅助下施行MWA术，以期获得更好的疗效。1例肿 瘤 4.2 cmx3.7 cm, 位于肝脏VIII段，有肝炎病史， Child-Pugh肝功能A级，此例为初始治疗。1例肿瘤 1.5 cmx1.8 cm, 位于肝脏VIII段，有肝炎病史，Child- Pugh肝功能A级，为肝癌术后复发。
1.2手术方法和结果患者局部麻醉后经皮胆囊穿剌，注入稀释的对 比剂，致肝内胆管被动扩张或显影，后在B型超声 或DSA机透视引导下经皮肝穿剌左、右肝管或肝总 管，置入常规6 F经皮肝穿剌胆道引流术(PTCD)导 管鞘及引流管，做好胆管冷却技术准备工作。完成 MWA准备工作后，在经引流管快速灌注0.9%氯化 钠溶液、乳酸林格液或5%葡萄糖液(4T)的同时， 对主肝管旁肝癌进行MWA治疗’而经引流管快速 灌注的溶液由腹膜自行吸收后患者无自觉症状。
所有患者半年内随访。21例患者术后次日晨抽 血査肝功、生化、血常规，1~2个月后抽血査肿瘤指 标、肝脏MRI或CT，其后再按每2~3个月定期随 访，了解MWA治疗预后情况。所有患者在6个月规 范随访中，经B超、CT或MRI检査均未观察到胆道 损伤征象，未出现严重并发症。增强MRI提示21例 患者均完全缓解，未见肿瘤复发。
2 护理
2.1手术前护理2.1.1入院评估评估患者一般情况、生活习惯、 性格特点、社会文化、家庭背景、身心状况以及现在 健康状况、既往健康状况等。
2.1.2术前干预术前必须做好宣传教育工作，如 治疗的必要性、治疗方法、术后注意事项及可能出 现的并发症等，同时要关心体贴患者，以减轻其紧 张、焦虑、不安心理，积极配合治疗和护理[4]。
2.1.3术前常规准备阶段检査（血常规、肝功、肾 功、血糖、CEA~AEP、增强CT或MRI，过敏试验（详 细询问过敏史），指导患者床上排尿。瞩患者术前禁 食、水。遵医瞩于术前30 min肌内注射阿托品0.5 mg 及皮下注射吗啡10mg[5]。
2.2手术中护理严格无菌技术操作。配合医师用药，此过程中 护士应询问患者感受，如痛感等，术中心电监护监 测，持续低流量吸氧，其中常见的有出血、心率减 慢、血压下降，或心率增快、血压升高，护士应加强 生命体征的观察，术中密切监护不容忽视[6]。
2.3 手术后护理2.3.1常规护理术后卧床24 h，禁食、水6h，予 腹带加压包扎。持续低流量吸氧（3 L/min)，严密监 测生命体征及腹部体征情况，每30分钟测血压、脉 率，生命体征平稳后改为每4小时测。对伴有高血 压、糖尿病等病史患者，监测血压、血糖等指标，根 据结果遵医瞩进行对症治疗。
2.3.2常见并发症护理①腹痛的护理。随时倾听 患者的主诉，疼痛较轻时，教会患者及家属用双手 指腹反复轻柔向两侧按摩，同时还可以通过转移患 者注意力、放松等方法，减轻其对疼痛的专注力。疼 痛严重者使用止痛剂，如芬太尼透皮贴剂，确保整 张贴剂都贴住皮肤[7-8]。②穿剌部位出血、血肿的护 理。告知患者避免做增加腹压的动作，在排便和咳 嗽时，要密切观察穿剌处有无血液渗出。除此之外 密切监测患者的凝血功能，对照术前与术后数值变 化情况。③发热的护理。如体温持续高达38T以上 时，遵医瞩应用药物降温，监测体温。瞩患者多饮 水。④胆漏的护理。术后应警惕胆漏的发生，如术后 早期患者主诉右上腹疼痛，同时伴有发热、右上腹 压痛等表现；胆漏发生的早期，胆汁往往会从腹壁 外渗出，致使覆盖于腹部周围纱布呈黄色。术后密 切观察引流液的色、质、量，监测生命体征及腹部体 征情况，术后抽血检验肝功能情况及次日晨复査B 超。护士及时巡视病房，倾听患者主诉。⑤肾衰竭的 护理。术后密切观察患者尿液的颜色、性质及量，瞩 患者术后多饮水，术后使用碳酸氢钠溶液进行碱化尿液，并给予保护肾功能药物并于次晨抽血检验肾 功能情况，记录24 h尿量。
2.3.3胆管冷却技术相关观察护理胆管冷却技 术在透视下提供了精确的插管，虽然创伤小，可重 复进行消融，但术后的护理中也会面对一些相关的 特有并发症，需要我们了解和有针对性地护理。对 于距主要肝胆管中央型的肝癌易发生胆管破裂、出 血、肾功能衰竭，甚至死亡等严重的并发症，术后患 者3 h、次日晨B超、1个月后CT、MRI，记录各项生 命体征、抽血结果，观察患者治疗前、治疗后的肝 功、血常规结果进行对比。
2.3.4出院指导及随访出院时进行出院指导做 好患者与家属健康知识教育，瞩回家后注意休息， 避免增加肝脏负担的活动。饮食上按时进餐，根据 胃口选择少量多餐，加强营养，还需规律作息。必要 时可以选择一些如慢走、太极拳等轻柔的健身活 动。明确告知患者定期复査的必要性，坚持随访。
3 小结
近年来射频、MWA治疗肝脏肿瘤的技术在国 内外发展迅速。护理也不容忽视。我们必须熟悉了 解整个治疗及护理的全过程，在实践中不断探讨完 善各方面的护理问题，目前临床上越来越广泛地采 用微创介入消融技术治疗肝癌，我科开展此项微创 肝胆管冷却保护新技术未发生严重并发症，长期生 存结果有待进一步随访观察[9]。希望在我们优质精 心的护理下，严防各类并发症，保证患者顺利完成 治疗，以延长生存期及改善生活质量。