生物-心理-社会医学模式的发展 对护理学科建设

　　1977年恩格尔（Engel • GL)率先提出生物—心理- 社会医学模式(biopsychosocial medicine)1]，指出生 物医学模式的局限性，其不能解释并解决所有的医学 问题，质疑临床医生过于狭窄地将疾病作为医学对象， 忽视心理、社会因素对病人的影响，但并不否认生物医 学研究对主流医学进步的巨大贡献。恩格尔的思想不 仅是对科学的建议，也作为一个基本的意识形态，试图 扭转非人化的医学和无助感的病人[2]。“医学模式”自 此问世，之后医学模式开始成为医学界关注的热点之 一。因此，关于医学模式，其实是回顾性认识。医学模 式的萌芽始于20世纪上半叶，甚至是19世纪末。在 其被正式提出之前已经在医学、心理学、社会学领域孕育，成为新模式的先驱。恩格尔以一个概念的形式 提出生物-心理-社会医学模式，但在科学研究及医学 实践中通常是以一种理论来处理和应用。在过去的 40年许多研究者对其进行了探讨，大多数研究是解读 该模式的基本理论、阐述这种模式的指导意义或临床 实践应用等。但自然科学领域很少有理论构成的研 究，对生物-心理-社会医学模式的理论构成也缺乏系 统清晰的认识。梁渊等根据风笑天社会学研究方 法中关于理论的一般构成方法，提出了生物-心理-社 会医学模式的理论构成包括10个基本概念、层逻辑 关系和6个命题。现从医学的发展史出发，综述生物- 心理4土会医学模式的形成背景及生物、心理和社会因 素的作用，以期为护理模式的理论构建提供参考和借鉴。

　　1 生物〃心理社会医学模式的形成

    早期神灵医学模式、自然哲学医学模式为经验医 学，生物医学模式强调医学技术的进步与突破。生物- 心理-社会医学模式在不否认生物医学研究对主流医 学进步的巨大贡献同时，强调病人的经验以及不同时 代或文化对身体和疾病认知的差异。

　　1.1 心理和社会因素的作用生物〃心理-社会医学 模式以一元论为基本的指导思想，既考虑到疾病的生 物学因素，也要考虑到心理因素以及环境和社会因素 对疾病的影响，将所有这些因素都看作是相互联系、相 互影响的。

　　1.1.1疾病谱和死因谱的改变凸显心理和社会因素 的作用随着社会的进步、工业化程度的提高，人类的 病因谱、疾病谱也发生了很大的变化[]。19世纪末与 20世纪初在发达国家主要的健康问题是急性疾病。 急性疾病经常由环境中的疾病因素引起，起病快、病程 发展快或迅速导致死亡，这些致病因素可以对所有个 体进行攻击而不论其年龄、性别、种族或社会地位；全 体人口的各个部分本质上都面临同等风险。在现代工 业社会这些疾病已经明显减少，但是在一些欠发达国 家它们仍然构成了主要的健康威胁。到20世纪中期， 发达国家的急性病发病率下降，慢性病和功能退化逐 渐成为主要的健康问题。这一转变得益于居住条件和 公共卫生条件的改善。上述改善导致的人口“老化”又 进一步强化了慢性病的主导模式。

　　1.1.2对健康与疾病的认识随着社会观念的转变逐 渐深入一些医疗效果的不足并不是因为缺乏适当的 技术干预措施，而是因为观念上的思考不够[1]。随着 人们对保护健康、防治疾病的经验积累，认识也有了深 刻的变化，对疾病的发生和变化由生物层次深入到心 理与社会层次；对健康的思维也日趋全方位、多层 次[]。20世纪开始，医学的主要模式是疾病的医疗模 式。二战前人们相信这种医疗模式会使各种造成大部 分死亡的流行病被消除。但由于急性疾病的重要性衰 减，与生活方式、遗传甚至心理状态有关的慢性疾病和 退化性疾病[8]越来越重要，上述医学模式逐渐失去意 义。健康与疾病之间以及身体完好与生病之间的界限 并不那么明确、明晰，因为他们还混杂有文化、社会和 心理方面的考虑[8]。1946年世界卫生组织对健康作 出了新定义，健康不仅是没有疾病和痛苦，而是个体在 身体上、精神上、社会上完全安好的状态。这一概念体 现了医学转换的基本精神。

　　1.2医学随着自然科学的发展完成了从经验到技术 到科学的转型医学最早阶段带有明显的巫术的性 质，被归属于巫术；在古希腊希波克拉底时代，它与哲 学水乳交融；在很长一段历史时期内，医学被视为自然 哲学；17世纪、18世纪，医学被认为一种“妙手回春”的 技术；在生物医学模式主导时期，医学被自然而然看作 是自然科学。随着自然科学的长足进步，特别是物理、 化学、生物等学科的形成和应用于医学，它逐步完成了 从技术到科学的转型。

　　1.2.1自然科学的理论成就推动基础医学的发展 古代医学的形成和发展一方面得益于临床经验的积累 和哲学思辨，另一方面也与当时的科学技术发展程度 相关。近代以来，物理、化学的发展不仅是推动工 业社会发展的杠杆，这些领域的理论成就应用于医学 直接推动生理、生化、病理的研究，特别是从生物角度 深入研究人的生命活动，从细胞到分子到基因，人类逐 渐认识到生命的本质。20世纪中叶，自然科学和工程 技术科学的广泛渗透和应用使得基础医学取得了巨大 的成就，为临床医学形成独立的专业体系、为临床实践 的发展奠定了坚实基础。

　　1.2.2技术革命的成就推动医学技术的进步历次 技术革命的成就为医学发展提供了基础和条件[11]。 曰益复杂化的医学实验技术和实验设备，曰益发达的 临床检测技术，日益精密的治疗仪器，生物医学工程、 影像学等新兴学科的出现，直至器官移植等高难度医 学技术。实践证明，医学越是要发展越要更深入研究 人的健康和疾病[12]，越是需要技术的支持。

　　1.2.3科学方法论的发展推动了医学方法变革医 学成为一门科学得益于科学方法论的应用，医学方法 发展的一条重要途径就是移植其他自然科学各学科的 方法并改造和发展[12]。数学方法成为医学的常规方 法；生理、病理的各种定量测量大多是以物理学、化学 为基础发展；医学的实验方法的应用和发展得力于自 然科学；2 0世纪社会学在医学领域的强力渗透，社会 科学兴起了颇为瞩目的研究方法。在现代条件下，科 学技术的新方法以日益增快的速度向医学渗透，改变 着医学研究和临床诊治的面貌。

　　1.3哲学与科学的对立统一医学模式是在自然辩 证法的发展中诞生，医学观是在辩证法和唯物主义科 学观的指导下对医学深入研究并与其结合。纵观医学 发展史，一些西方哲学思想和方法如希波克拉底古代 哲学、笛卡尔推理、演绎方法，培根经验主义、归纳法， 以及波普尔和皮尔士抽象主义、反绎思考的方法等起 到了很大的推动作用，并且医学的每次飞跃与历史上 几次文艺运动有着直接的关系。

　　1.3.1现代哲学的认识论、方法论与医学的发展系 统理论提供了概念性的方法，不仅适用于提出的疾病 的生物心理社会概念，也用于研究作为相互关联进程 的疾病和医学护理[1 ]。由于系统理论认为组织所有水平都在层次结构关系上相互联系，以至于一个的改变 就会影响其他的变化，采用它作为一种科学方法是以 减轻整体-还原二分法和改善跨科学学科的联系[1 ]。 更整体和全面的健康和疾病概念的主要方法是西格蒙 德•弗洛伊德的心理动力学方法和精神分析，以及阿 道夫•迈耶的反应-生活-应激途径和心理生物学的概 念和方法[1]。心身医学术语本身是一个二元论的痕 迹，它成为一个媒介，借此生物和社会心理这两个平行 但独立的医学体系之间的间隔被连结[13]。

　　1.3.2历史上的文艺运动与医学的发展①文艺复 兴运动。中世纪末文艺复兴运动席卷整个欧洲。人文 主义者提倡人性、尊重知识、主张研究、认识自然和人 体自身，将被禁锢了千余年的文化和科学技术从宗教 神学的枷锁下解放出来。1543年比利时学者维萨里 解剖学名著《人体之构造》出版，对近代医学的发展产 生了重要影响，从此，医学科学发现不断涌现，呈现出 医学史上值得大书特书的繁荣局面。病因学、生理学、 内科学、外科学等取得了重要进展，医学进入多学科发 展阶段。②科学主义思潮。文艺复兴“人的发现”之 后，科学和理性继续在科学技术昌明、现代工业崛起的 时代潮流中出演主角。19世纪中叶，黑格尔、马克思、 恩格斯辩证法思想揭示生命的本质[14]。随着爱因斯 坦相对论的物理学革命和电力应用及内燃机的使用为 主的技术形态的动力革命，科学主义思潮风起云涌。 推崇自然科学，主张哲学应当效仿科学，哲学由此成为 对科学进行分析的认识论和方法论。③科学人文主义 思潮运动。20世纪以来，生物医学的基本指导思想就 是还原论，基本方法是还原方法。医学呈现技术主义 倾向发展的势头，学术界批评蜂起，但收效甚微。由叔 本华的生命意志哲学、尼采的强权意志论和柏格森的 生命哲学所形成的人文主义思潮有力地冲击着思想 界[15]。人本主义思潮以人和社会问题作为哲学的研 究对象，关注人的生存、人的本质等，关注生存环境、社 会环境等社会问题。在人本主义思潮的影响下，医学 人文精神不断升温，人们开始对医学科学技术和医学 人文精神的对峙进行反思，医学仅仅关注生物人的局 面正在为对病人进行生理、心理和社会3个方面的整 体关怀所替代。

　　2 启示

    恩格尔提出：“为了解疾病的决定因素、达到合理 治疗和保健模式，医学模式必须也应考虑到病人、病人 生活的社会环境和由社会决定去对付疾病的破坏性效 应的补充系统，那就是，医生的作用和健康护理系 统”[1]。生物〃心理-社会医学模式的提出及发展为护 理模式的理论构建提供了参考和借鉴。护理曾经是临 床医学学科群的子成员，在我国目前已成为一级学科， 不仅需要有独立的理论体系，更需要体现自身学科的 特色。借鉴医学发展之路，护理学科从哲学指导思想 到具体研究方法，都应该在更宽阔的领域中学习、领会、吸收、融合，最后形成护理学独特的研究模式和路径[16]2.1下设二级学科，注重基础护理的研究有学者提 出，在将护理学设置为一级学科后还需要设置若干培 养方向明确、研究方法成熟、社会需求量大的二级学 科[17]。护理学二级学科的设立有利于护理专科化发 展及各领域专家的培养，形成护理学学科体系；有利于 在特定领域重点方向上取得突破，提高学术研究的自 主创新力。生物-心理-社会医学模式是在生物医学的 肥沃土壤里开出了人文之花。基础医学的深入研究为 临床实践创造了科学可行的条件。护理学学科建设也 要注重基础护理深入、细化的研究，保持研究方法的科 学性，为临床护理在技术、生理层面保驾护航。

　　2.2学习先进的科学方法，加强与其他学科的交叉融 合医学本身是理论要素、经验要素、技术要素综合而 成的体系。护理学同医学一样属于“异质综合体”，这 种复杂性决定了人们对它的认识难免产生众多分歧， 需要把握多重属性才能逐渐逼近其本来面目。医学发 展是综合各时代科学技术的成果，自然科学先进科学 的实验方法、研究方法是医学得以发展并走上科学之 路的基石。护理学要注重学科之间互相渗透、交叉，形 成立体网络结构，吸取其他学科的先进方法、先进成果 发展自我理论和实践。

　　2.3加强护理理论建设自然科学的一系列成就证 明它一方面需要正确的哲学思想作指导；另一方面也 需要哲学作出科学的概括，哲学的作用可见一斑。20 世纪80年代西方护理理论进入快速发展阶段，产生了 大量著名的护理理论，保持了护理学的独立性，极大推 动了美国的护理学发展。我国目前尚无原创的护 理理论，多借鉴国外，但应用效果并不理想。有研究认 为，护理理论可在既有理论评价的基础上进行创新，同 时在护理实践和护理教育中应用[19]。中国护理应借 鉴西方护理理论构建的思路和方法，寻求东西方都 未解决的共同问题，作出思考，要将理论研究与实践相 结合，以确定有自己特色的理论，发展不同类型的理 论，并加强国际合作。