从社会医学角度分析发展自我护理模式的必要性
自我护理最早由美国著名护理理论家Orem于 1971年提出，她认为个人应对与其健康有关的自我 护理负责[1]。该理论提出后，国外十分重视护理工 作中病人的参与并做了大量研究，目前国内也有许 多针对患者自我护理的研究，这些研究从多个方面 证实了自我护理模式有利于患者的愈后和康 复[卜3]。对这些文献进行分析，发现绝大部分研究 都是将自我护理模式运用到医疗过程中，而应用于 人群自我健康管理以及慢性病自我管理的研究较 少。在当前医学模式、健康观和疾病观逐渐转变的 形势下，我们认为，自我护理模式应该得到更广泛的 应用，如公共卫生领域、健康管理领域等。本文主要 从社会医学的角度对自我护理模式更广泛应用的必 要性进行论述。
1自我护理的内涵及发展
Orem在1971年首次提出了自理的概念，她 认为自我护理是学习来的，而且是有目标和方向的 个体活动，是一种真实存在于生活中的行为，这种行 为是通过人自身及环境因素对它的影响，不断调整 和适应并逐渐成熟的，它对人的生活、健康和集体 产生影响[4]。Levin等[]在1979年提出，自我护理 是一个积极的认知过程，在这个过程中，病人为了提 高健康水平、阻止疾病发展、识别和参与治疗而采取一系列行为。Dodd[]认为，自我护理是一个自我 观察、症状感知、判断疾病严重性以及选择治疗的 决定过程。Gantz认为，自我护理分为自我护理维 持和自我护理管理两部分。自我护理维持指遵从正 确的健康行为，如合理的饮食、正确的锻炼和遵医 嘱服药等；自我护理管理包括：能识别自我健康微妙 的变化、评估症状和体征出现的重要性、正确对待 出现的症状和体征及监测治疗的效果这一系列全面 的、复杂的过程。自我护理管理要求病人有一定的 敏锐力和感知力，它是建立在自我护理维持之上 的[7]。这个概念的提出使得自我护理更具有可操作 性。在此基础上，WHO在1998年发布自我保健的 概念，认为这是人们为了获得健康、预防和治疗疾 病而采取的措施和行为。它包括以下几方面的内容 与相关因素：卫生（一般卫生条件与个人卫生）、营养 (饮食种类和质量）、生活方式（体育活动和休息）、环 境、社会和经济因素以及自我药疗。
从自我护理内涵的演变过程可以看出，其应用 领域早已不仅仅是医疗过程，而是更倾向于自我保 健、疾病预防和健康管理等。
2发展自我护理模式的必要性
2.1自我护理模式是新健康观和医学模式的发展要求1948年WHO提出了新的健康定义，即“健康 不仅仅是没有疾病，而是生理上、心理上和社会适应 上的完好状态”。1977年，美国医学家Engle在生 物医学模式的基础上提出了 “生物-心理-社会”医学 模式。尽管新的健康观和新的医学模式早已提出， 但至今尚未在护理领域深入普及。这除了有生物医 学模式定势较大和人们思维贯性的原因外，更重要 的是现在的护理模式自身的方法论问题还未完全确 立。新的健康观和医学模式在肯定生物因素作用的 同时，还强调心理、社会因素对健康和疾病的影响， 而良好的心理状态和社会适应能力归根到底要靠自 我调节和培养。所以，要实现护理模式的根本转变， 必须强调发挥病人主观能动性。这要求护理人员注 重把护理科学技术同病人的主观能动性相结合，将 病人参与为中心的思想融进护士的护理程序、操作 程序及健康教育程序中，使病人及其家属主动参与 健康决策和促进自我护理。
2.2自我护理模式是解决人口老龄化卫生需求増加的重要 途径至2009年，我国60岁以上老年人已达到1. 67 亿[8]。据中国人口信息研究中心测算，到2020年， 我国老龄化水平将达到16. 61% ;到2050年，我国 老年人口总量预计将达到4. 38亿，老年人口占全国 总人口的比例将达到28. 76%，我国人口老龄化形 式非常严峻。人口老龄化导致卫生服务需求和疾病 费用负担增大，我国第四次全国卫生服务调查显示， 65岁及以上老年人慢性病患病率高达64. 5%;老年 人失能率为18.8%[9]。研究显示，如果我国各年龄组 的两周就诊率和住院率保持不变，人口老龄化导致的 就诊人数与住院人数将逐年增长，与2003年相比， 2015年就诊人数和住院人数将分别增长51. 82%和 48. 24%,到2020年这两项指标将分别为79. 60%和 77. 27%，在未来50年里，人口老龄化将导致就诊人 数增长178. 12%，住院人数增长187. 19%[10]。近 年来，我国医疗保障人群覆盖率不断扩大，但这些制 度的制订及实施过程中，缺少对老年人的优惠，甚至 出现老年人医疗保障的“死角”。人口老龄化导致卫 生需求增加以及老年人医疗保障制度的不健全为自 我护理模式提供了发展的空间，通过提高老年人及 其家人的护理能力，能够降低老年人对社会卫生资 源的需求，从而可以在一定程度上减缓卫生需求的 增加。
2.3自我护理模式有利于慢性病规范化管理慢性病指以心血管疾病、糖尿病、肿瘤及精神异 常为代表的一组病症。目前我国城乡居民慢性病患 病率达 到 15 10%。 第 四 次 全 国 卫 生 服 务 调 查 显 示，35岁以上人口高血压患病率为9. 39%，城市更 是高达15.42%[9];012年中国慢性病监测及糖尿 病专题调查报告显示，中国18岁及以上居民糖尿病 患病率为9. 7%，60岁以上老年人其患病率高 达19. 6%，全国约有成年糖尿病患者9 700万人。国 家卫生部部长陈竺表示，中国人慢性病正处于井喷 状。世界银行也发出警示，慢性病在中国已进入高 速增长状态[11]。严峻的慢性病现状促使慢性病规 范化管理在我国卫生工作中逐渐被提上日程，卫生 部等部门印发的《关于促进基本公共卫生服务逐步 均等化的意见》，明确提出了要进行慢性病管理，并 提出了具体要求，目前慢性病管理工作在社区卫生 服务工作中已经稳步开展。但是慢性病由于发病时 间长，容易受多种危险因素及生活方式的影响，并且 需要长期而系统的治疗[12]，仅靠医务人员并不能保 证其完全规范化治疗。很多研究已经显示，把患者 纳入到治疗过程中，增加患者的参与性，提倡患者自 我护理和管理，对慢性病的管理具有很大的帮助，并 取得了一定成效。而患者参与正是自我护理模式的 核心内容，所以，结合我国慢性病现状以及慢性病特 点，自我护理模式在我国慢性病防治过程中将会起 到重要作用，其有利于慢性病的规范化管理。
2.4自我护理模式可以缓解卫生资源不足的现状我国卫生资源主要面临数量不足、配置不均衡 以及整体质量有待提升的现状[13〜14]。2011年国家 卫生统计年鉴显示，我国每千人口执业（助理）医师 数为1. 79人，每千人口注册护士数为1. 52人，远低 于美国每千人口医师数2. 7和每千人口护士数9. 8 人的水平。2010年中国城市每千人口执业（助理） 医师数为2.97人，每千人口注册护士数为3.09人， 而在农村则分别为1.32人和0.89人。在人口老龄 化严重、慢性病发病率快速升高的严峻形势下，卫生 资源不足以及配置不合理，使我国卫生服务供给面 临着巨大挑战。另外，我国医护比仅为0.85 = 1，远 低于1:2的标准[15]，这说明我国护士数量存在更 严重的不足，而老年人护理以及慢性病管理更倾向 于依托护理人员，这进一步加重了卫生服务供给不 足的现状。由于卫生人才的培养周期较长，所以卫 生人力资源不足这一问题近期很难得到完全解决。 与卫生人才培养相比，人群健康教育及提高患者自 护能力却是比较容易做到的，这也符合卫生事业的 发展规律，因此我们认为，自我护理模式可有效缓解 目前我国卫生资源不足以及配置不合理的现状。
3自我护理模式面临的挑战
与传统意义的护理相比，自我护理模式对护士 和患者都有更高的要求。Orem强调护士必须接受 系统的完整教育，而不是职业训练。护士应进行“思 考护理”，而不只是熟练地执行标准化操作。护士必 须掌握护理的艺术，具体包括掌握护理学的理论基 础及自然科学和人文科学的理论基础，还包括熟练 掌握社会和人际交往的技术和对机体调整的技术。 自我护理模式对医护人员的沟通技巧也有一定要 求，否则病人未按医护人员要求去做，医护人员给予 病人的自我护理教育与病人真正掌握的自我护理知识将会存在较大差距[16]。另外，自我护理模式也受患 者的影响，患者的文化程度、性别及年龄等都会影响自 我护理的效果。文化程度高的病人容易接受并配合进 行自我护理，而老年人自我护理能力则较弱，这些因素 都会影响自我护理模式具体实施过程中的效果。
社会的进步和发展促使人们对健康的追求越来 越高，而由于人口老龄化、慢性病患病率升高以及卫 生资源的相对不足和不合理配置，使人们需要更多的 自我保健知识和自理能力来保持身心健康，提高生活 质量。这些因素使自我护理模式有了更广泛的应用 领域，自我护理模式也成为解决这些问题的新途径。 今后的研究应该探索如何在更广阔的领域应用自我 护理模式，以及如何提高自我护理模式的实施效果。