护理文书的记录缺陷及管理对策

【关键词】  护理文书;记录;缺陷;管理;对策

在当前患者维权意识不断增强，《护士条例》颁布并实施的形势下，临床护理工作面临着极大的压力和挑战。但在医院内部，护理人员当中尚存在着法律意识不够强[1，2]，对医疗文件的重要性认识不足的现象。“举证责任倒置”的实施，病历已成为医患双方关注的焦点之一，也是判定责任的重要依据之一[3]。因此注重规范和完善各种护理文书的记录，增强护士的维权意识势在必行[4]。通过分析我院护理文书记录中存在的问题并制订相应的管理对策，旨在提高护理人员的风险意识，做到防患于未然。

　　1 临床资料

　　随机抽取我院2009年8月，6个病区的、住院时间超过7 d的一级护理现运行病历60份。检查内容包括体温单、医嘱单、一般患者护理记录ⅰ、ⅱ和危重患者护理记录单。检查由一名护理部质控人员采取现场检查、对存在的问题现场记录并即时与病区护士长(或责任护士)沟通的方式进行。对检查中发现的问题进行归类分析。

　　2 存在问题

　　2.1 体温单 体温单中存在的问题主要是由于护理人员工作不认真造成的。问题主要表现为：(1)体温>37.5℃的患者和危重患者遗漏绘制每日4次体温;(2)相临体温之间漏连线;(3)发热患者物理降温后未在体温单上标示;(4)测量后的血压未及时填写在体温单上;(5)手术后日数应连续写至术后10 d，但续页码时忘记继续填写;(6)灌肠后排便次数未写在体温单上;(7)过敏药物未标示在体温单上;(8)记录尿量的医嘱执行后未将24 h总尿量记录在体温单上;(9)体温单续页时出现页码连接错误。

　　2.2 医嘱单 医嘱单出现的缺陷主要是由于法律意识淡漠造成的。问题表现为：(1)医生下医嘱未签名但护士已执行;(2)少数临时即刻医嘱不能在规定的时间内执行;(3)个别科室医嘱单上护士签名栏目出现同一姓名多人手迹的现象;(4)部分非执业护士或实习护生签名上无指导老师签名;(5)非抢救状态下执行口头医嘱。例如：发热患者的护理记录中记录了物理降温的措施，但临时医嘱单上无物理降温的医嘱;(6)临时医嘱单续页时漏填页码。

　　2.3 护理记录单 护理记录单(包括一般患者护理记录单ⅰ、ⅱ和危重患者记录单)中存在的问题主要是由于法律意识淡漠、书写护理记录的基本功较差、科室病历环节质量控制不到位所致。

　　2.3.1 一般患者护理记录单ⅰ中存在评估漏项现象。

　　2.3.2 一般患者护理记录单ⅱ存在的问题较多，主要表现在：①临时医嘱单中已下择期手术的医嘱，部分医嘱护士已执行，但护理记录中未记录;②护理记录单中记录患者有呕吐，但医生的病程记录中描述患者无恶心、呕吐，出现医护记录不一致现象;③吸氧患者无吸入氧气流量的描述;④综合心电监护的患者缺乏监护内容及监护结果的描述;⑤病情记录描述不全面且缺乏连续性，例如：有一复合外伤患者，右肩、右手、左踝均有损伤，在首次护理记录中描述详细，但在以后的记录中，不是只描述右肩伤口情况就是只描述右手或左踝情况，没有一次全面描述患者右肩、右手、左踝损伤后的恢复情况;⑥气管切开患者未描述切口情况;⑦产科待产孕妇不描述胎儿心率情况;⑧护理记录中出现略语。例如：“待术”、“无应激日一次”等;⑨首次护理记录中无患者的诊断、入院方式、入院时间记录;⑩个别护士出现提前书写护理记录现象;一般患者护理记录ⅰ和ⅱ出现自相矛盾的现象。例如：护理记录ⅰ中评估患者“走路不稳”，但同一患者护理记录ⅱ中描述“运动能力正常”;辅助检查中与疾病密切相关的主要阳性结果在护理记录中未体现;危重患者未做到每4小时记录生命体征一次;个别科室的危重患者护理记录中发现数项护理操作记录均由一名护士签同一执行时间;护理记录中描述技术操作多，描述观察病情方面的内容少，缺乏实质性内容;护理记录中出现涂改、刀刮现象。

　　3 管理对策

　　3.1 进行全员普法教育，规范护理行为。护理管理者必须从法律的角度去审视护理工作的严谨性、繁琐性，去审视护理质量和护士素质教育的必要性[4]，为此，我们利用一个季度的时间在全院医务人员中开展了“规范医疗行为，提高医疗质量”的专项治理活动，组织全院医务人员重新学习规章制度、操作规程，进行履行岗位职责教育，将医疗文件的书写和检查作为活动的重点内容进行整改。聘请医疗法律顾问讲解临床医疗纠纷、医疗差错及医疗事故的发生原因、防范措施及医疗赔偿的教训，提醒全体医护人员在工作中认真学法、懂法、用法，规范自己的行为，维护自己和患者的权益。

　　3.2 加强业务技能训练，提高书写护理文书记录的基本功。护理部印制“护理文书书写规范”下发到每个科室，要求各科护士长在指定的时间内组织全科护士认真学习。对于“护理文书书写规范”中的疑问及实践中发现的问题及时反馈到护理部，护理部将各科在护理文书书写中反馈的问题进行汇总后制作成多媒体课件，在全院护士学术会议上进行讲座，使护士们知道新入院患者、手术后患者、一般患者及危重患者的护理记录应如何去写、写哪些内容，护理部质控组将检查发现的护理记录问题汇总后，在全院护士专项治理大会上进行护理记录的实例点评，对问题多的科室点名批评。

　　3.3 加强责任心教育，提高护理人员的综合素质。让护理人员明白患者的权利、护士的职责、义务及质量标准，给患者服务时确保护理质量[5]。

　　3.4 层层负责，人人把关，实施环节质控和终末质控相结合。要求记录者自查、责任护士再查、护士长(或科室质控护师)审查，把好记录的环节质量关，防止不合格的护理记录出科归档。护理部质控组定期到病案室抽查出院病历进行终末质量检查并与经济考核挂钩。

　　总之，护理记录要达到客观、真实、准确、及时、完整[6]、规范和完美的目标，护士及护理管理者必须付出艰苦的努力，同时有赖于医院各级领导的重视和护士群体防范意识的增强和全程、全员的参与质控[7]。

【参考文献】
  　1 周祖华，宋清，韩蕾，等.浅议护理质量管理存在的弊端及改进措施.中国护理管理，2005，5：2829.

　　2 杨亚娟，周立，蒋少华.护理安全信息通报在安全质量管理中的作用.解放军护理杂志，2005，22：8788.

　　3 甘香，欧秋霞.危重患者护理记录缺陷分析及对策.中国护理管理，2005,5：2224.

　　4 张晓明.护理记录行为与依法维权意识的调查分析.实用医药杂志，2002,19：140141.

　　5 陈易一.临床护理记录单中存在的纠纷隐患及对策.解放军护理杂志，2002,19：6162.

　　6 卫医发[2002]190号关于印发《病历书写基本规范(施行)》的通知.516.

　　7 解颖,沙儒.护理记录缺陷分析与干预对策.中华护理杂志，2003，38：362364.