女性改良式盆底重建术围手术期的护理

【关键词】  盆底功能障碍性疾病;盆底重建;围手术期护理

盆底功能障碍性疾病(pelvic floor dysfunctional,pfd)是指由于盆腔支持结构缺陷、损伤及功能障碍造成的症状、疾患的总称[1]，主要包括盆腔脏器脱垂(pelvic organ prolapse,pop)，压力性尿失禁(stres urinary incontinence,sui)等。近年来，现代盆底结构解剖学提出了盆底整体理论的新概念，认为女性盆底的结构与功能是一相互联系的、动态的解剖学整体[3]。改良式盆底重建术正是基于此理论，通过在受损的韧带及筋膜位置准确置入聚丙烯网片来修补受损组织，恢复解剖结构，使受损的盆底组织连成整体，最大限度的维护盆腔脏器的完整性，避免了传统手术造成的生殖器官扭曲，解剖移位，组织、器官再次脱垂。我科开展改良式盆底组织重建手术近3年，取得了满意效果。本文就围手术期的护理综述如下。

　　1 资料与方法

　　1.1 一般资料 我院2007年1月至2009年6月共收治盆底功能障碍性疾病患者168例，年龄37～72岁，平均年龄56岁。盆腔检查根据国际盆腔器官脱垂定量分期法(the peplvic organ prolapse quantitative exam ination,popq)进行量化分期(按脱垂最重的部位)，脱垂级别均≥ⅲ°。在治疗过程中均应用补片(gynemesh强生公司生产)行改良式盆底重建术。

　　1.2 方法

　　1.2.1 术前准备：①术前查体：常规体格检查和妇科检查，盆腔检查行pop量化分析，超声检查排除子宫及卵巢病变，宫颈液基薄层细胞学检查排除宫颈病变，直肠指检排除直肠病变，全身重要脏器功能检查。②阴道准备：首先选择手术时间，一般在月经干净后3～5 d进行，这样术后不会马上遇到下一次月经来潮。术前3 d用0.5%碘伏棉球阴道擦洗，1次/d，擦洗完毕，阴道上甲硝唑片1～2片。由于该疾病病程较长，有的患者宫颈脱出阴道口外，长期摩擦出现红肿、溃疡、角化，注意擦洗阴道后穹窿、阴道壁、宫颈口，并用雌激素软膏(如：倍美力软膏)阴道上药3～5 d，以增加黏膜弹性、厚度和抗感染的能力，子宫脱出阴道的要保持脱垂部位的回纳，待溃疡治愈后方可手术。③肠道准备：此手术在会阴部操作，切口距肛门近，术前肠道准备可以防止麻醉后肛门括约肌松弛不能控制排便而增加感染的机会，也减少肠道积气、充盈及有粪便影响手术操作。术前3 d给予无渣饮食，术前1 d午饭后2 h口服复方聚乙二醇电解质散(和爽)导泻，术前8 h禁食水，术日晨给予清洁灌肠。④皮肤准备：术前1日备皮，包括脐部及会阴部的清洁。⑤健康宣教：做盆底修复术的患者多是中老年人，其生理功能下降，适应手术的能力降低，存在特殊的心理反应。所以，护理人员应与患者建立良好的护患关系，多给予情感上的支持，稳定患者情绪，介绍手术的简要方法，强调手术具有安全性高、创伤小、恢复快的优点，耐心解答疑问，消除或减轻患者对手术的恐惧和焦虑，树立信心，配合治疗和护理。

　　1.2.2 术后护理：①病情观察：术毕回病房后，观察患者神志情况，心电监测，15～30 min巡视1次病房，病情平稳后2 h巡视1次病房;观察阴道有无渗血、渗液，个别患者阴道可流出淡血水性液体20～30 ml，要注意量、性质、颜色、有无异味等;观察臀部及耻骨上侧区域创口有无渗血、血肿;由于术后在直肠附近操作，所以，术后要注意排便情况，观察有无排便困难，有无阴道流便及便血问题，以便及时发现直肠损伤，如有异常及时报告医生处理。②术后卧位与活动：手术多采用腰硬联合麻醉，回病房后去枕平卧6 h，护理人员协助患者被动的屈伸足趾，患者下肢知觉恢复后，主动屈伸足趾;术后6 h即行足三里穴和三阴交穴按摩，3 min/次，早、中、晚各1次;卧床期间每1～2 小时更换1次体位;术后5 d内以平卧位为宜，禁止半卧位，以降低阴道张力，可以下床活动后，要避免长时间的站立，久坐及下蹲的动作，入厕时，最好选择坐便器。③饮食护理：除阴道后壁修补术的患者需要推迟排便时间，禁食、流食时间稍长以外，一般术后4～6 h开始流食免奶，肛门排气后给于低脂、高蛋白、多维生素饮食，多进食一些富含粗纤维的清淡食物，有助于胃肠蠕动和排便，多饮水，保持大便通畅。④疼痛的护理：对疼痛明显，原因清楚的术后疼痛应及时给于止痛药物，同时，可教给患者一些缓解疼痛的方法，如听音乐，缓节律呼吸法[4]，放松疗法，回避性谈话等。⑤排尿的观察与护理：fdp主要表现为排尿形态的改变，因此，对术后排尿情况的观察尤为重要。术后根据修补部位的不同来决定留置尿管的时间。阴道前壁修补术或全盆底的修补术后，为了加强手术的效果，防止复发，有意识的延长留置尿管时间，以利膀胱恢复，减少充盈的膀胱对周围刚刚修复的筋膜的压力[5]，一般常规留置尿管3 d;阴道后壁修补术留置尿管48 h。由于术后阴道内填塞纱布压迫止血，患者多反映下腹憋胀感，确定膀胱无尿后，应向患者讲明情况，嘱患者变换体位，保持舒适的卧位，尽量避免盲目重插尿管，以免损伤尿道，增加感染机会。取尿管后嘱患者多饮水，不要憋尿，排尿困难者要控制饮水量，以免膀胱过度充盈，并积极采取措施诱导排尿，无效时行导尿，留置尿管定时开放，以锻炼膀胱功能。⑥会阴护理：术后阴道内填塞纱布，以保护阴道内切口及压迫止血，术后24 h做会阴擦洗后轻轻取出。每日给予会阴护理1～2次，并观察阴道有无渗血、渗液等，保持臀部及耻骨上侧区域创口小敷料动干燥。排便后及时清洁外阴及肛门周围的皮肤，预防术后感染。⑦并发症的预防及护理：应用网片最常见的并发症是侵蚀感染，即网片于阴道壁表面露出而形成侵蚀和溃烂，发生率为1.7%[6]，多表现为阴道分泌物增多，有时有少量血性分泌物，有异味，阴道有异物感;阴道后壁置入网片并发症的发生率高于前壁置入的网片，主要并发症是直肠损伤，便秘及会阴体疼痛[7]，所以行阴道后壁修补及全盆底重建术的患者，注意有无里急后重，肛门疼痛，血便，会阴部疼痛等症状。

　　术后注意观察尿液的性状，如有肉眼血尿，可能是膀胱损伤，应通知医生，延长尿管保留时间，使膀胱充分休息而自愈。妇科术后易发生下肢深静脉血栓[8]。我科采取术后屈伸足趾配合穴位按摩有很好的预防效果，另外，尽量避免下肢输液、抽血，预防术后腹胀及尿潴留，做好疼痛的护理。积极治疗原发病，尽量缩短手术时间，合理应用止血药物及抗凝药物等。术后合理充分补充液体，降低血液粘稠度，可以预防下肢深静脉血栓的发生[9]。

　　1.2.3 出院指导：①注意休息，预防感冒，积极治疗急慢性咳嗽等。②绝经的患者口服雌激素2～3个月，以增加阴道黏膜弹性、厚度和抗感染的能力。③每日做收缩肛提肌的运动，以锻炼盆底肌的张力;禁做增加腹压的运动，如：长期站立或下蹲，在搬动重物或做下蹲动作时，双腿应尽可能并拢[10]，禁止憋尿，保持膀胱的空虚状态，减少充盈的膀胱对周围刚刚修复的筋膜的压力。④进食低脂、高蛋白、富含粗纤维的清淡食物，保持大便通畅。⑤保持会阴部清洁、干燥，勤换内裤，禁盆浴，禁性生活2个月。⑥2个月及6个月各随访1次，病情有异常变化，应及时随诊。

　　1.2.4 疗效观察：住院期间观察以下指标：取尿管后是否存在小便异常或尿潴留;观察术后大便情况，有无里急后重，肛门及会阴体疼痛;下肢运动有无异常。通过随访了解：阴道创面愈合及性生活情况，按popq分度测评，有无阴道壁膨出及阴道穹窿脱垂，ⅱ°或ⅱ°以上为复发。

　　2 结果

　　住院期间，患者取尿管后出现排尿困难2例，1例患者情绪紧张，给予心理疏导并用开塞露30 ml纳肛后排便、排尿;1例患者通过诱导排尿无效，重新留置尿管定时开放，锻炼膀胱功能，3 d后取尿管，排尿正常。6例患者诉坐位时臀部疼痛，其中1例左侧臀部缝针处形成血肿，出院后10 d疼痛缓解，其他5例患者出院时疼痛缓解。通过随访了解，2例高龄患者阴道分泌物增多，阴道检查发现网片暴露于阴道壁表面，剪除暴露的网片，奥硝唑注射液冲洗阴道，同时服用雌激素，2个月后复查创面愈合良好。其他患者均无不适主诉，大小便正常，下肢运动正常，阴道创面如期愈合，术后性生活无异常，无阴道壁膨出及阴道穹窿脱垂。

　　3 讨论

　　pfd严重影响中老年女性生活质量，手术是主要治疗手段。改良盆底重建术是一门新兴的学科，是一种新型的经阴道手术途径，通过置入网片加强了韧带、筋膜对盆底结构的支持，减少了术后复发的几率，具有创伤小，出血少，效果确切，不易复发的优点，直接解决了女性患者在生活、工作中的不便，提高了生活质量[11]。

　　女性盆底重建术成功不仅取决于手术过程，围手术期的护理也同样重要。通过对168例盆底重建术患者的观察发现，术前心理指导有利于缓解紧张、焦虑情绪;术前各种准备为手术的顺利实施及康复奠定了基础;术后病情观察与护理减少了各种术后并发症的发生，减轻了痛苦，缩短了住院时间;出院指导有利于盆底康复和长期的效果。

【参考文献】
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　　2 游珂,韩劲松，顾芳颖，等.传统阴式手术治疗盆腔脏器脱垂后疗效研究.中国微创外科杂志，2007，7：11921194.

　　3 petros pp,umsten integral theory and itsmethod for the diagnosis and management of female urinary nephrol suppl,1993,153:9193.

　　4 刘萍，宋丽琴，张广香.缓节律呼吸法在术后疼痛护理中的应用.长治医学院学报，1998，12：311312.

　　5 王建六.人工合成补片在女性盆底重建术中的应用.中国实用妇科与产科杂志,2006，22：398400.

　　6 丰有吉，沈坚主编.妇产科学.第1版.北京：人民卫生出版社，2005.376.

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　　8 王红英，李东峰，李玉珍，等.妇科肿瘤术后并发下肢深静脉血栓形成24例分析.中国实用妇科与产科杂志，2003，19：108109.

　　9 张燕，姚俊.112例下肢深静脉血栓形成的护理.贵州医学院学报，2008，33：556.

　　10 成佳景，张弋，吴逸，等.改良的经后路阴道壁悬吊术在盆底重建中的应用.中华妇产科杂志，2005，40：148150.

　　11 郎景和.妇科泌尿学与盆底重建外科：过去、现在与将来(之二).中华妇产科杂志，2005，40：145147.