胰十二指肠切除术护理体会

【关键词】  胰腺癌;壶腹部周围肿瘤;胰十二指肠切除术

胰腺癌是消化系统肿瘤预后最差的肿瘤之一[1]，外科治疗是唯一对胰腺癌有可能治愈的治疗措施。胰十二指肠切除术(whipple手术)是治疗胰头癌、壶腹部肿瘤包括十二指肠乳头癌或胆总管十二指肠壁黏膜癌的主要手术方式之一[2]。whipple 手术切除范围广，术后并发症多，如果护理不当易发生失血性休克、电解质紊乱、胆瘘、胰瘘、切口感染等多种并发症。我科2004年1月至2009年11月共收治17例胰腺癌、壶腹部周围癌行胰十二指肠切除患者，报告如下。

　　1 资料与方法

　　1.1 一般资料 本组17例，男10例，女7例;年龄41～69岁，平均年龄58岁。主要临床表现：其中发生黄疸16例，上腹部隐痛8例，恶心呕吐6例，消瘦乏力1例。术后病理分型：胰腺乳头状癌11例，十二指肠乳头状癌4例，胆总管低分化腺癌2例。12例有周围组织转移，3例术前合并高血压、糖尿病。

　　1.2 方法 whipple手术方式切除50%胃、全部十二指肠、空肠上段、胆总管下段和胰头部，同时清除周围组织淋巴结，再将胰、胆管、胆囊和胃与空肠吻合，重建消化道。

　　2 结果

　　本组17例患者发生胆瘘1例，低钾低钠血症1例，肺炎1例，无胰瘘，诱发支气管哮喘合并呼吸性碱中毒、代谢性酸中毒放弃治疗1例，其余16例痊愈出院。

　　3 体会护理

　　3.1 术前护理

　　3.1.1 心理护理：患者因黄疸、恶心呕吐、体质差，对病情不了解，惧怕手术，易产生焦虑和紧张心理，护士热情诚恳对待患者，介绍主管医生、麻醉医生、责任护士的技术，使患者初步了解手术的必要性，减轻患者的焦虑、恐惧，使其具有安全感，增强战胜疾病的信心，积极配合手术。

　　3.1.2 减轻黄疸：患者瘙痒重，嘱其穿棉质内衣，晚上睡觉前戴手套，避免搔抓皮肤。术前常规静脉点滴还原型谷胱肝肽1.8 g，3～5 d，补液2 000 ml以上保持足够尿量，促进胆红素排除。患者瘙痒减轻。常规补充维生素k，防止凝血功能不全。

　　3.1.3 肠道准备:术前给予半流质、清淡、易消化食物，常规口服甲硝唑片0.2 g， 3次/d，3～5 d。术前3 d常规30 g番泻叶代茶饮，1次/d。术前晚清洁灌肠，术晨灌肠1次。

　　3.2 术后护理

　　3.2.1 一般护理:术后去枕平卧头偏向一侧，清醒血压平稳后半卧位，低流量氧气吸入2 l/min。术后胃肠功能恢复慢，禁食3～4 d，待胃肠功能恢复后改为流食、半流食、普食。术后由于失血和输血过多，大量凝血因子消耗，易发生弥漫性血管内凝血(dic)造成创面大量渗血，应密切观察皮肤黏膜有无瘀点瘀斑，切口有无大量渗血，胃管、引流管有无新鲜血液流出。保持尿管通畅，保持充足尿量，140～150 ml/h，每2小时记录1次，连续3 d，防止大手术后肾功能衰竭。 术后密切观察记录皮肤黄染减轻时间。观察大便及尿量颜色的改变，何时减轻。

　　3.2.2 胆瘘护理: whipple手术在肝下或胰空肠、胆空肠吻合口下放置带侧孔引流管，术后及时接无菌引流袋，位置低于床旁30 cm,并妥善固定，避免受压扭曲并定时挤压。1例患者术后6 d主诉上腹部疼痛，有压痛及肌紧张，b型超声检查证实胆瘘，立即给予持续引流，支持治疗，引流7 d后自愈。

　　3.2.3 感染护理:为防止切口感染，术日晨用软肥皂擦拭备皮区，再用一次性备皮刀剔去较长体毛，保证不割破皮肤。术前1 h静脉点滴抗生素，抗生素使用覆盖整个手术过程，术后8 h再给一次剂量以维持抗生素的浓度[3]。由于术中气管插管破坏气道防御机能、术后伤口疼痛不敢用力咳嗽，易发生肺部感染。术后按压伤口鼓励患者咳嗽，发现咳痰时及时给予0.9%氯化钠溶液60 ml+氟美松5 mg+沐舒坦15 mg雾化吸入，1例肺炎治愈。

　　3.2.4 电解质紊乱:患者术前呕吐不能进食，k+、na+ 离子摄入减少，术后持续胃肠减压，腹腔引流管引流使k+、na+ 离子丢失增多，易发生电解质紊乱。术后及时监测血生化，本组1例血k+2.8 mmol/l、na+131 mmol/l，患者腹胀明显、切口张力大，心电图显示低k+表现，立即给补充k+、na+，电解质紊乱得以纠正。

　　3.2.5 血糖异常: 胰腺的内分泌由胰岛的多种细胞构成，其中以，细胞数量最多，分泌胰岛素，whipple术切除胰头，胰岛细胞发生明显改变即可出现内分泌失调症[4]。术后每半小时监测一次快速血糖，每天监测静脉血糖，根据医嘱调整胰岛素用量，手术患者术后5 d血糖恢复正常。

　　3.2.6 下肢静脉血栓形成:指导患者术后在床上活动下肢，帮助患者按摩肢体，促进血液循环，同时术后常规低分子肝素钙4 000 u皮下注射7～14 d，本组无1例发生血栓。

　　胰十二指肠切除术，术前充分准备，术中医生精心细致的操作是防止肠瘘、胰瘘最根本措施，术后密切观察病情变化，做好基础护理、引流管护理，及时监测血糖、尿量变化，对提高手术成功率，患者早日康复有重要意义。

【参考文献】
  　1 罗涛，赵丽萍.1例胰十二指肠切除并肠系膜上静脉置换术的围手术期护理.中华护理杂志，2008，43：313.

　　2 将国梁主编.现代临床肿瘤学.第1版.上海：上海科学技术出版社，2004.375.

　　3 曹俊华.25例胰十二指肠切除术后并发症护理.中华护理杂志，2007,7:696.

　　4 曹伟新主编.外科护理学.第4版.北京：人民卫生出版社，2006.222341.