低温可调钠血液透析预防透析中低血压的护理体

【关键词】  低温透析;可调钠透析;低血压

症状性低血压是血液透析最常见的并发症，不仅严重影响患者的生活质量，而且是导致死亡的危险因素之一。国外报道其发生率达25%～50%，因此透析中低血压的问题越来越引起关注，及时有效的预防尤为重要。可调钠有助于维持动力学稳定以减少低血压。本文通过对透析患者按采取不同方法比较透析中低血压的发生率，研究低温可调钠透析的作用 。

　　1 资料与方法

　　1.1 一般资料 选择2008年8月至2009年10月在我院行维持性透析患者26例，其中男16例，女10例;年龄17～76岁，平均年龄46岁;透析时间6～56个月;其中高血压肾损害16例，慢性肾小球肾炎5例，糖尿病肾损害4例，多囊肾1例，患者随机分为常规透析组(a组)、低温可调钠应用组(b组)，2每组13例，2组均采用碳酸氢盐透析液。

　　1.2 方法 采用fresenrus4008s透析机，透析器采用美国百特公司cahp150,透析2～3次/周，透析时间4 h，血流量200～300 ml/min。a组透析液温度37℃，钠浓度140 mmol/l; b组透析液温度36℃，采用4008s透析机，起始钠浓度145 mmol/l，逐渐下降至135 mmol/l。2组均于透析当日停服降压药，在透析后2 h内少量进食。

　　1.3 透析低血压的诊断标准 平均动脉压比透析前下降30 mm hg(1 mm hg=0.133 kpa)以上或收缩压降至90 mm hg以下，伴有或不伴有低血压症状(头晕、恶心、呕吐、打哈欠、出汗、肌肉痉挛、意识模糊等)[1]。

　　1.4 血压监测方法 用血压监测仪，监测频率每30分钟监测1次，透析前和进餐后各增加1次，有血压下降趋势者15 min监测1次。

　　1.5 护理

　　1.5.1 透析过程中的严密观察：在透析过程中要密切观察患者的生命体征的变化情况，尤其是血压的变化趋势，必要时15～30 min测量1次。对透析过程中出现头晕、眼花、打哈欠、出汗、便意等情况时，一定要高度重视，立即取平卧位，测血压，降低血流量，根据情况减少或停止超滤，遵医嘱快速静脉输入0.9%氯化钠溶液100 ml或静注50%葡萄糖60～100 ml，高渗盐、白蛋白亦可应用，出现呼吸困难需及时吸氧，若无效，则中止透析。患者下机平卧后再起床，动作应缓慢，必要时留院观察。

　　1.5.2 严格限制钠盐和水份的摄入，避免过度迅速超滤，每次超滤量小于体重的3%～5%，且不要低于干体重。如果超过干体重就会引起透析中低血压。因此要根据患者营养状况,水肿情况不断加以调整。

　　1.5.3 降压药的合理应用:合并高血压的尿毒症患者，要准确指导降压药物的使用。透析当日前最好减少或停止应用降压药，可根据情况于透析后再给药。若有严重高血压则可以遵医嘱用药。

　　1.5.4 指导患者合理进食:透析前进食碳水化合物、蛋白质，防止过早饥饿或发生低血糖，避免或减少在血液透析过程中进餐，由于进食可使迷走神经兴奋，胃肠血管扩张，导致有效循环血量下降。若进食最好在透析开始后1～2 h内。此时水份和营养物质的吸收起到补充血容量稳定血压作用[2]。

　　1.5.5 透析前血压偏低的患者，透析引血时少放或不放预冲液，引血速度为50～80 ml/min，避免因短时间的血容量变化引起低血压。

　　1.5.6 合理设置透析温度[3]:将透析温度设置在35.5～37℃,防止热应激引起不良反应，低温透析可诱发机体应激反应,增加儿茶酚胺、血管紧张素、皮质醇、肾上腺素分泌,增加外周血管阻力,升高血压。

　　1.5.7 积极改善贫血及低蛋白血症：重度贫血患者根据情况给予输血，血液透析间期使用促红细胞生成素,使血红蛋白达10左右,改善中枢神经和心脏功能,改善食欲,增强机体抵抗力。对有出血倾向的患者,可采用低分子肝素或无肝素透析。对低蛋白血症者,可在透析中输入白蛋白,血浆或其他胶体溶液,提高胶体渗透压。

　　1.5.8 血管通路的护理：自体动静脉内瘘是最为常用的血液透析通路，是血液透析患者的“生命线”，内瘘的闭塞，不仅增加患者身心的痛苦，而且影响透析质量，导致内瘘闭塞的原因有很多，其中低血压是重要因素之一[4]，因此在透析间期及透析时发生低血压，应注意检查患者的内瘘有无杂音，如果无杂音必须遵医嘱及时处理。

　　1.5.9 健康教育：制定健康教育计划,宣传血透的相知识,提高患者执行医嘱的依从性,积极配合治疗,认识干重的重要性,严格控制钠水的摄入量,按医嘱控制体重，鼓励患者透析期间增加蛋白质、氨基酸、维生素的摄入,从而改善营养[5]。

　　1.5.10 心理护理：对患者进行心理疏导,取得患者信任,缓解患者紧张、焦虑、恐惧或失望的心理。熟悉每位患者的特点制订不同的健康教育计划，透析方案,教育患者懂得控制透析期间体重增加的重要性，并创造安静、舒适的就医环境,使其情绪稳定,保持心态平静[6]。

　　1.6 统计学分析 计数资料采用χ2检验，p<0.05为差异有统计学意义。

　　2 结果

　　a组13例共透析1 640例次，其中低血压发生453例次，低血压发生率为27.62%，b组13例共透析1 532例次，其中低血压发生239例次，低血压发生率为15.60%。2组低血压发生率比较差异有统计学意义(p<0.01)。

　　3 讨论

　　透析低血压重要原因是在透析过程中血容量迅速下降,有效循环血量不足,血管扩张,心脏代偿功能不足以抵挡则出现低血压,常造成脱水效率低下和透析不充分,甚至导致内瘘闭塞及脏器血液灌流不足。而有效血容量减少是其发生的最主要原因。有效血容量的变化取决于超滤量以及血管内血浆再充盈率,后者与患者心血管情况、容量状况、血红蛋白浓度、透析液钠浓度等因素相关。而高龄、糖尿病肾病及心功不全患者由于多伴有心血管并发症,血流动力学不稳定,对血浆渗透压下降的应变能力差,血液透析中更容易发生低血压[7] 。常温标准钠透析时血浆渗透压明显下降,水份从血管内转移到组织间隙和细胞内,引起血容量减少。经长期临床观察,当超滤总量超过体重的6%～7%,血容量下降15%即可发生低血压[5]。低温透析能诱导儿茶酚胺释放,使外周血管收缩,提高外周循环阻力,从而防止低血压。另有研究表明。低温透析可使血管内皮素增加,收缩血管,抑制一氧化氮的形成而稳定血压。钠是维持晶体渗透压的主要成份,对维持血压起着重要的作用,由于可调钠透析是采取透析液钠浓度稳步下降的方式,开始透析时,由于血液中小分子毒素被清除,血浆渗透压迅速下降,而此时高钠透析可以提高血浆渗透压,使细胞内液外流,血容量下降不明显,从而稳定血压。透析后期低钠透析,可逐步降低血液中钠浓度,使透析后血清钠在生理范围内,患者口渴感不明显,透析间期体重增加不多。有研究表明,可调钠和标准钠透析时透析液钠总量相等,从患者体内清除钠量相同,可调钠透析不增加患者的钠负荷[8] 。

　　综上所述，低温可调钠透析模式在高危患者的透析中能提高患者的心血管稳定性,减少低血压的发生,从而提高患者对血液透析的依从性。该方法简单易操作,适宜在基层医院推广。

【参考文献】
  　1 朱秀莲,张秀云.血液透析过程中低血压原因分析及护理对策.国际医学卫生报,2006,12:8384.

　　2 刘涛,张心范.透析中低血压的护理体会.河南外科学杂志,2009,3:124125.

　　3 袁移安,李向东.低温透析避免低血压发生机制.医学新知杂志,2008,18:3334.

　　4 曹玉兰,黄飘,颜香清. 对维持性血液透析患者实施整体化护理的效果观察. 中国实用护理杂志,2006,22:810.

　　5 武明.维持性血液透析患者的健康指导.中华现代护理2008,14:959960.

　　6 王霞，彭元娥.血液透析患者心理状况分析及心理护理措施.中国误诊学杂志，2006，6:1553.

　　7 宋莹,刘梅.三种不同透析模式在血液透析高危患者对血压的影响及比较.中国血液净化杂志,2008,1:2728.

　　8 周亦伦,刘蕙兰.钠与超滤模式对血液透析中的作用.中华肾脏病杂志,2004,20:5660.