PICC并发症原因分析及护理

【关键词】  经外周中心静脉导管置管术；并发症；护理；

　　经外周中心静脉导管置管术（picc），从20世纪90年代开始引进我国，因其创伤少、并发症少、无生命危险、静脉穿刺成功率高，且留置时间较长等优点［1］，而在临床上得到广泛应用。而picc导管使用寿命的长短与护理人员对其并发症的认识与正确处理密切相关。本文将我科近三年开展此项技术（126例置管病人）所出现的相关并发症，进行原因分析，并提出护理对策。总结如下。

　　1  临床资料
   
　　2007年1月至2009年12月，我科住院患者接受picc置管126例，其中男72例，女54例；年龄32～85岁；均选用肘前外周静脉（贵要静脉为首选，头静脉，肘正中静脉）行picc置管术。插入方法：备齐用物，选择穿刺点，摆好体位（患者上臂与同侧身体成90°），测量定位：（1）上腔静脉：自穿刺点开始沿静脉走行至右胸锁关节，然后向下至第3肋间；（2）锁骨下静脉：自穿刺点沿静脉走行至胸骨切迹再减去2 cm；总长约40～44 cm），消毒后穿刺置管，置管后常规行x线片检查，以确定picc导管尖端位置达到上腔静脉或锁骨下静脉。126例中出现静脉炎13例，导管定位不良2例，导管阻塞5例，送管困难3例，突发性心率不齐3例，穿刺点周围渗血7例，导管脱出1例，置管侧上肢肿胀3例，导管远端渗液1例。125例x线片照显示picc导管尖端位置达到上腔静脉或锁骨下静脉。126例中留置导管时间最短18 h（因病情危重、血管条件差而选用头静脉为穿刺点，结果导管送入约18 cm处，经相关处理后，仍无法送入导管，于置管18 h后拔管），最长1年，其中6例仍在继续使用中。

　　2  护理

　　2.1  本组穿刺点渗血7例 

　　其中2例因当日卧于穿刺侧，使上臂受压而发生渗血；l例为肝病患者，凝血机制不正常；3例因置管次日过渡活动置管侧肢体所致，1例为穿刺点位置不好，在活动较多处，皮肤穿刺点于血管穿刺点过近。预防及处理方法：给予局部弹性绷带包扎，压迫止血15～30 min；选择肘关节下两横指位置进针，导管在皮下走一小段再进血管最佳。24 h内限制置管侧肢体过度活动，避免卧于穿刺侧；穿刺前评估患者，了解患者的凝血机制情况，有无心血管病史、用药史。

　　2.2  心率失常3例 

　　原因与置管过程中导管尖端刺激上腔静脉丛及患者的体位有关。预防的方法是准确测量静脉的长度，置管过程中及时听取患者主诉，并行x线片检查，如因导管置入深度过长，可退出导管少许，症状即可消失。

　　2.3  送管困难3例 

　　原因为选择的血管细小、血管的静脉瓣较多，置管过程中发生血管痉挛，导致导管难以送入，若选择头静脉穿刺置管，当导管进入上腔静脉时，易出现导管异位或送管困难。处理方法为尽量选择粗直、静脉瓣较少、弹性较好的血管进行穿刺，一般不在头静脉处穿刺。当操作过程中出现送管困难，发生血管痉挛时，应暂停片刻，适当调整体位，再行送管，血管痉挛不能缓解者，可给予按血管走行热敷15 min后，再一边送管一边向导管内推进0.9%氯化钠溶液，润滑导管和导丝，多能将导管顺利送入。

　　2.4  导管头部定位不良2例 

　　均为导管上行进入颈外静脉。原因为操作时患者体位摆放不当，患者血管异位，出现此种情况多为头静脉穿刺。处理方法是避免头静脉穿刺，摆好患者体位再进行穿刺。本组1例在导管送入约25～30 cm时诉颈部异物感，查看患者见颈外静脉稍怒张，随退出导管少许重新送管同时嘱患者低头使下颌向穿刺侧贴近锁骨。预防导管误入颈外静脉的方法是当导管送入至腋窝时嘱患者将头侧向正在穿刺的肢体，使下巴尽量贴近肩部，多能避免上行进入颈外静脉。

　　2.5  机械性静脉炎7例 

　　可能因穿刺时损伤血管内膜和对异物反应敏感有关。其中1例置管时送管不畅，反复送管3次，置管后第2天出现静脉炎。处理方法是嘱患者抬高手臂；避免激烈运动；局部给予金黄散调蜂蜜外敷；3～5 d后症状均消失；穿刺前选择合适的导管材料和型号，在保证治疗要求的同时选型号最小、最细的导管为宜，穿刺者熟练掌握穿刺技术，送管中动作轻柔，尽量匀速送入，并妥善固定导管，可减少机械性静脉炎的发生［2，3］。

　　2.6  穿刺点感染6例 

　　局部感染是指导管入口处红肿硬结、流脓，范围2 cm以内。本组出现穿刺点皮肤红肿硬结6例，可见少量脓液。原因换药时穿刺点未用纱布覆盖，直接用贴膜固定和患者出汗多、贴膜透气性差所致。处理方法是每日换药，严格无菌操作，用碘伏棉球外敷穿刺点后加盖无菌敷贴，2～3 d后症状消失；指导患者保持穿刺部位的清洁、干燥，可减少局部感染的发生。

　　2.7  置管肢体水肿3例 

　　2例因侧卧后肢体受压、血液回流障碍所致。给予平卧、避免置管侧受压并抬高上肢，1 d后水肿消失。1例因过度担心导管断裂体内而制动所致。给予心理护理，解除患者思想顾虑。正确指导置管上肢活动并抬高患肢3 d后水肿消失。

　　2.8  导管远端渗液 

　　本组1例发生在靠近连接器处导管渗液是由于picc导管壁薄且软，与连接器处常因患者的手部活动而摩擦接触及频繁使用导管所致。处理方法是导管渗液可自渗液处剪去远端导管，重新接上连接器和肝素帽后继续使用。为防止导管渗液的发生，输液时避免折曲导管，妥善固定，减少摩擦。

　　2.9  导管阻塞5例 

　　原因是维护不当，药物沉淀，脂类堵塞，高凝状态所致。处理方法是严禁输注有配伍禁忌的药物，输注血、血制品或脂肪乳等粘滞性药物后，必须立即冲管；并掌握正确的导管冲洗方法：每次输液前用0.9%氯化钠溶液5 ml冲管，输液结束后0.9%氯化钠溶液10 ml正压脉冲式封管，最后2～3 ml缓慢静脉推注，边推边退针。治疗间歇期需2~3 d通管1次。同时安排好液体输注顺序：先输分子颗粒较大、较粘稠的液体，后输其他液体。导管点滴不畅时，先检查导管是否折曲、体位压迫等，排除其他情况后，用0.9%氯化钠溶液冲管，阻塞无法缓解时用5 000 u／ml尿激酶注入1 ml，保留20 min，回抽后立即用20 ml 0.9%氯化钠溶液冲管［4］。经上述处理后排除4例，不能再通1例，作拔管处理。

　　2.10  导管脱出1例 

　　主因导管固定不当，肢体活动过度所致。处理的方法是留在体外的导管应呈“s”型固定，“s”型导管上下各用一条横型纸胶、中间用一条交叉型纸胶固定。每次换药应专人负责，换药前检查导管的位置、长度，换药时切忌将导管带出体外，体外导管应完全覆盖在敷料下。同时告知患者做好导管的维护工作，发现异常情况及时通知护士，采取正确的纠正措施。

　　3  讨论

　　通过126例置管的体会表明：在规范操作与护理的同时进行有效的健康教育及出院指导能预防和降低并发症的发生率。需要强调健康教育应贯穿于置管前后护理的整个过程。对很多带管出院的患者，健康教育和出院指导尤为重要。护士应告知患者长期带管的重要性及具体的注意事项，穿刺点局部应保持清洁干燥，不要擅自撕下贴膜；并教会家属按时换药、定期脉冲式冲管等技术；若穿刺点局部有红肿、疼痛、渗出等异常情况及时来医院处理。只有这样才能够延长picc导管的使用寿命，降低非计划性拔管率。

【参考文献】
  　　1 袁会平.picc与锁骨下静脉置管在肿瘤患者化疗中的应用效果比较.河北医药，2009，31：31593160.

　　2 陈小红，骆惠玉，孙陈芬.恶性肿瘤患者应用picc和cvc置管的临床观察与护理.现代护理杂志,2001,7:45.

　　3 傅建民,部永,沈书英.腹部肿瘤围手术期试用picc导管胃肠外营养研究.中华肿瘤杂志,1999,1:3537.

　　4 王迎红，冯爱萍，樊变兰.肿瘤病人picc管常见并发症预防对策初探.中国护理研究,2007,7:19341935.