连续硬膜外复合全麻行肝癌切除手术患者的心理

【关键词】  连硬复合全麻； 肝肿瘤； 心理疗法；护理
    肝癌居世界范围内最常见肿瘤中第五位，除肝移植外，手术切除目前仍被认为是惟一可能治愈的治疗手段。目前认为肝癌的手术病死率低于5%，而5年生存率可达30%～50%［1］。肝脏手术部位较深，操作复杂，肝癌手术选用连续硬膜外复合全麻（连续复合全麻），具有全身干扰少，且术野暴露充分与肌肉松弛良好的特点，全身麻醉药物用量少，使肝血流的影响明显减少，连硬导管还可留作术后的pcea［2］。手术作为创伤，会给患者带来各种不适，这些反应如过于强烈，不仅对神经内分泌产生影响，而且会干扰手术与麻醉的进行［3］。肝癌患者妥善的围手术期心理准备和心理护理，使患者麻醉前准备充分，理解并采取积极合作的态度，麻醉医师操作得心应手，降低了患者的心理压力，提高了手术的耐受性，大大加强了麻醉的效果，对促进术后切口愈合和康复也有很大的帮助，报告如下。

1  临床资料

1.1  一般资料  选择我院2009年2至8月的肝癌患者60例，男48例，女12例；年龄32～68岁，平均年龄54岁。查体发现2例，无任何症状，其余58例均有不同程度的肝区持续性钝痛、黄疸、营养不良等症状，均为乙肝患者。术前对患者的全身状况和麻醉耐受力进行评估，美国麻醉协会（asa）ⅰ～ⅱ级，麻醉选用连硬复合全麻，其中左半肝切除4例，右半肝切除2例，其余均为肝叶或肝段切除。

1.2  方法  巡回护士术前3 d访视患者，运用沟通技巧采集心理信息，分析确认心理问题，选用适宜的心理护理方法实施心理护理。术前1 d再次访视患者，观察评估心理干预的效果，并调整心理护理的对策。术中给予患者心理支持，术后2～3 d进行回访，巩固加强心理护理的效果。

1.3  结果  患者均手术顺利，安返病房。

2  护理

2.1  心理状态的分析

2.1.1  焦虑心理：肝癌患者在历经手术的尖锐心理冲突的同时，又要面临麻醉的挑战，手术带来的恐惧心理加之麻醉对患者造成的心理负担，会使患者忧心忡忡。会使其有明显的焦虑与紧张，不知所措，表现为坐立不安，食欲下降，失眠等。

2.1.2  恐惧心理：疾病对生命的威胁，担心愈后，即将进行的麻醉与手术，刺激患者引起的负性情绪。患者希望早日手术解除病痛，又害怕治疗过程中的痛苦，手术是否成功、麻醉是否会顺利苏醒，极易产生恐惧反应，导致患者心率加快、血压升高、烦躁、尿频尿急，尤其是躺在手术台上的患者，还伴有肢体的颤抖，女性患者还可流泪哭泣。

2.1.3  期望心理：患者入院后希望得到一视同仁的对待。术前患者对麻醉的疑虑越大，越期望得到麻醉问题的解释，希望最好的麻醉医师给自己麻醉，希望用好的麻醉药用量大些以减轻疼痛，希望医护人员认真查对，避免不必要的差错，希望在手术期间得到更多的关照，减少陌生感与孤独感，以减轻心理压力，稳定情绪。

2.1.4  无助心理：患者进入手术室在陌生的环境，被动的配合医护人员的操作，麻醉使中枢神经系统某部位受到抑制产生消除疼痛的作用，但是这种抑制也可使运动功能受到阻滞，尤其是全麻，使患者神志消失，全身的痛觉减退，遗忘，反射抑制和一定程度上的肌肉松弛［4］，此种状态使患者产生无助的心理，对医护人员的依赖心理也明显加强。

2.1.5  配合心理：患者能正视自己的病情，对医治抱有希望，希望通过手术切除肿瘤，使病情不再发展，生命得以延长。这类患者能积极配合麻醉及手术，愿意接受心理护理，大多取得满意的治疗效果，康复顺利。

2.1.6  主导心理需要：表现为身体安全舒适、病情信息和友爱尊重的需要。患者希望得到更多病情治疗及愈后的信息，希望医护人员用高超的医术治愈疾病，使自己早日康复，并希望与医护人员及病友建立良好的人际关系。

2.2  心理护理

2.2.1  建立良好的护患关系:确定患者的基本心态  护士要善于观察和了解患者的需要，运用沟通技巧主动与患者建立融洽的关系。患者在手术期间对相关知识的需求较高［5］，护士要主动介绍手术室的环境、仪器设备及麻醉医师，向患者讲解手术的目的和意义，麻醉的方式和方法，如何配合治疗等知识。良好的服务态度可以促进医患和谐，态度不端正，会引发纠纷［6］，与患者交谈时，要善用文明用语，面部表情，目光接触等技巧，认真倾听并解答患者及家属提出的问题，使患者处于适宜的身心状态，对护士产生信任，患者会主动告知自己的内心感受及顾虑，使护士对患者的心理问题有较准确的评估。一旦确立良好的护患关系，患者对心理护理的合作就会加强，会产生很好的实施效果。

2.2.2  分析患者不良心态的原因:制定护理方案  析出患者不良心态的主要影响因素，可增强心理干预对策的针对性［7］。肿瘤对患者是一种较大的压力，确诊后即产生面临痛苦和死亡的悲哀心理反应，麻醉和手术对患者来讲均是一种创伤性刺激，会产生严重的心理应激反应，直接影响患者的心理活动，使患者的呼吸、血压、心率异常，从而影响手术后的康复［8］。肝癌患者以中年男性为主，中年人是社会的中坚力量，又是家庭的精神和物质支柱，患病后，事业受挫，昂贵的治疗费用使家庭经济困难，加重患者的心理负担。由于对手术缺乏了解，害怕疼痛和死亡，患者此时既想手术又害怕手术，表现为紧张和焦虑，麻醉医师访视，加重患者的恐惧和不安，有的借故拖延手术日期甚至拒绝手术。由于长期患病，心理上产生了失落感，导致求助心理上升，希望得到家属、朋友及医护人员的爱护、同情和怜悯，而他们的种种需要因为疾病原因不被理解而得不到满足，这些因素会挫伤患者自尊而使患者倍感失落［9］。通过对不良心态的分析，找出共性化的心理问题，提前干预即将进行麻醉及手术患者可能随时发生的潜在心理问题及心理失常；对有严重心理危机的患者，进行个性化的心理护理，缓解患者痛不欲生的致命心理负荷，有效避免肝癌患者的意外死亡。

2.2.3  选择心理护理方法，实施心理护理心理护理的主要目的之一就是要与患者住院求治的目的统一［10］。在患者面临心理危机和挫折时，根据患者的自身性格及自我成熟度，以及应对困难的心理承受能力提供适当的心理干预。①心理支持法：护士要认真倾听患者的主诉，帮助患者认识肝癌，使患者了解癌不等于死亡。术前教育要带有同情心态，并选择适当时机巧妙告知麻醉的作用，施行麻醉的方法和安全性，讲解连硬加全麻的优点，告知患者和家属在手术过程中会对患者的生理机能进行监测、控制和调整，能为手术创造最佳的工作条件，能最大限度的保证患者的安全，并对术后的顺利康复有巨大的促进作用。护士真诚的解释和劝告，消除了患者对麻醉的顾虑，满足了的心理需要，减轻患者术前的焦虑与恐惧，取得心理上的配合，提高了患者的应对能力和接受麻醉与手术的信心。②心理疏导法：术前患者存在种种思想顾虑，如恐惧、紧张，均可导致中枢神经或交感神经系统过度紧张，由此足以削弱对麻醉和手术的耐受力，术中、术后容易出现休克［11］。利用心理疏导法，引导患者培养稳定的情绪，鼓励心理压力过大的患者及时宣泄，把自己的压力诉说给家人和亲属，避免过高的心理压力导致精神的崩溃，鼓励患者以平静的心态迎接麻醉和手术。③认知疗法：护士通过帮助患者改变对手术及麻醉的认识，以达到认知及情绪行为的改善，使患者了解连硬复合全麻协同作用，用药量明显减少，苏醒迅速完全，苏醒时无疼痛，因而比较舒适，良好的硬膜外镇痛有利于术后早期活动，减少术后并发症。不良情绪是由曲解认知而发生的，通过矫正患者的认知理论，行为理论等减轻患者的负性情绪及心理压力，有效指导患者建立良性情绪，借此提高治疗效果。④行为控制法：恰当指导患者进行术前麻醉的配合，帮助患者学会行为控制技术，如放松练习、分散注意力、想象疗法等，以减轻术前紧张与焦虑。指导患者练习硬膜外穿刺体位，左侧或右侧卧位，两手抱膝，头尽量向胸部屈曲，使腰背部向后弓成弧形，棘突间隙张开，便于穿刺［12］。麻醉后的心理护理，应当在术前即已做好，以取得患者的配合。如讲清气管插管可能引起的咽痛或喉部有异物感，无需治疗2～3 d可自动消失；指导患者正确的深呼吸；告知患者咳嗽、咳痰的重要性及解决方法。恰当的指导及行为训练，解除了患者的顾虑，增强了患者的信心和安全感，减少了术后并发症的发生。

2.2.4  做好术后随访:①巩固心理支持：患者清醒后要及时告知有关手术的信息，患者得之手术成功苏醒顺利，心理会得到很大的安慰。指导家属正确使用pcea，做好术后的疼痛护理。围手术期的疼痛可产生一系列的生理干扰，疼痛通过兴奋中枢和交感神经引起多种激素释放，患者会出现失眠、焦虑、易怒等［13］，利用音乐疗法分散患者对疼痛的注意力，或用暗示法使患者放松，消除紧张，提高其痛阈值，对减轻疼痛或止痛有良好的效果。术后2～3 d进行随访，认真观察患者的情绪变化及心理护理的效果，通过赞扬的方式强化患者的自护行为。②强化社会支持，善于利用家庭及社会力量帮助患者渡过难关，使其正视现实，以积极乐观的态度对待人生。

   
心理护理是以心理学的理论为指导，以良好的人际关系为基础，运用心理学方法，通过语言和非语言的沟通，改变护理对象不良的心理状态和行为，促进康复和保持健康的护理过程［14］。因此，手术室护士不但要掌握专业技术，提高护理质量，还要学习和掌握麻醉学和心理学的有关理论和知识，有的放矢地做好麻醉患者的心理护理，改善、消除及预防患者的不良心境，促进疾病早日康复。

【参考文献】
  1 郝希山主编.肿瘤手术学.第1版.北京：人民卫生出版社，2008.803.

2 孙大金，杭燕南主编.实用临床麻醉学. 第1版.北京：中国医药科技出版社，2001.810.

3 王振英，郭梅，李淑英.择期手术病人应激反应心理干预效果评价.护理学杂志，2004，19：9.

4 董凤歧总主编.现代护理基础与临床/手术室. 第1版.北京：中国科学技术出版社，2008.77.

5 牛树平，李严，陈华，等. 患者在手术期间的需求.中华护理杂志，2007，42：750752.

6 陆瑾，何丽萍，张康颖.手术前患者睡眠质量的研究与护理进展.上海护理，2006，6：44.

7 周郁秋主编.护理心理学.第2版.北京：人民卫生出版社，2006.109.

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9 金奕，孟宝珍，魏津玲.肝硬化住院患者心理健康状况分析及护理.中华护理杂志，2002，37：453455.

10 薛富善，袁凤华主编. 围手术期护理学. 第1版.北京：科学技术文献出版社，2001.4142.

11 艾登斌主编.简明麻醉学. 第1版.北京：人民卫生出版社，2003.198.

12 庄心良，曾因明，陈伯銮主编.现代麻醉学.第3版.北京：人民卫生出版社，2003.1084.

13 顾沛主编.外科护理学. 第1版.上海：上海科学技术出版社，2002.214.

14 张冬梅.现代医学模式与心理护理.现代医药卫生，2004，20：776.