单孔一针法腹腔镜疝囊高位结扎术的围手术期护

【关键词】  儿童；疝，腹股沟；腹腔镜检查；护理
   
单孔一针法腹腔镜疝囊高位结扎术是在腹腔镜的监视下，经皮进针在腹膜外环形缝合内环口，高位结扎疝囊。手中除一个微型腹腔镜外其他器械不进入腹腔，其具有效果可靠、创伤小、痛苦轻、恢复快、并发症少等优点，特别是能同时发现和处理对侧隐性疝，降低再次手术概率，与传统手术相比凸现了其优越性［1，2］。2002年3月至2010年3月，我院用该术式治疗小儿腹股沟斜疝300例，取得良好效果，现将围手术期护理体会报告如下。

1  资料与方法

1.1  一般资料  300例中，男245例，女55例；年龄1～15岁，平均年龄8岁；单侧240例，双侧60例；60例双侧斜疝中，术前确诊的完全性斜疝33例，术中发现对侧隐匿性斜疝27例。

1.2  术前护理  （1）心理护理和健康教育：患儿住院后，因环境变化和对医护人员的畏惧感，使其产生恐惧和焦虑；父母又担心麻醉药品会影响患儿的智力发育。这就要求护士责任心强，态度和蔼可亲，多用鼓励性及暗示性语言，在短时间内取得患儿和家长的信任，帮助其消除恐惧心理，尽快适应医院环境，为手术创造良好的心理状态。（2）配合医生完善术前常规检查如血尿常规、凝血功能等，抽血要做到快而准，避免患儿长时间哭闹。抽血完毕，如有疝囊突出及时复位。（3）皮肤准备：手术前1 d清洁腹部、腹股沟区和会阴皮肤，但注意不要使切口局部皮肤破损。要用棉签蘸松节油彻底清除脐部污垢，然后用清水清洗，再用棉签拭干，置碘伏棉球于脐部固定，次日术前取出。（4）饮食护理：向患儿家长解释术前禁食禁饮的重要性，小儿胃排空时间短，禁食时间可适当缩短，一般≤3岁的小儿应禁食6 h，禁饮3 h；>3岁的小儿禁食8 h，禁饮3 h，避免麻醉和术中反流、误吸。（5）术前排空膀胱：防止胀大的膀胱挡住视野，影响手术操作，也防止术中损伤。（6）其他准备：注意保暖，防治感冒，术前晚调整好患儿心理状态，保证充足睡眠，如有哭闹或烦躁可用镇静剂。

1.3  术后护理

1.3.1  一般护理:①全麻护理常规：生命体征监测，包括神志、瞳孔、血压、脉搏、呼吸、血氧饱和度，有异常及时处理。如神志未完全清醒，应去枕平卧，头偏向一侧，防止呕吐误吸。②低流量吸氧持续2～3 h。③注意安全和保暖：小儿体温调节中枢发育不全，术中暴露过久容易发生寒战、低体温，应注意保暖并逐渐复温。同时，装上床边护栏，防止坠床。④饮食和大小便：术后2～3 h督促患儿自解小便，避免膀胱过度充盈。术后6～8 h如无恶心、呕吐，可进少量流质饮食，术后第1天改为半流质饮食，如无不适则逐渐改为普通饮食。大便顺其自然。⑤早期下床活动：术后4 h患儿清醒后即可指导其活动，嘱其作深呼吸运动、双臂外展运动、抬腿运动等，次日鼓励患儿下床活动。⑥伤口护理：患儿回病房后应随时注意脐部和腹股沟部穿刺孔伤口，观察有无渗血、渗液、红、肿、热、痛等，一有情况及时处理。

1.3.2  并发症的观察和护理：①内出血：是一种较严重的并发症。如患儿表现心慌、口渴、面色苍白、血压下降、脉搏快弱等，考虑有内出血可能，应立即报告医师处理。②皮下气肿：是腹腔镜下手术特有的并发症，是由于腹腔内二氧化碳经穿刺鞘弥散至周边皮下，或建立气腹时气腹针的位置不妥，气体注入腹膜外间隙而至，触诊切口周围皮肤有捻发音。③肩部酸痛：主要是术中注入腹腔的二氧化碳未充分排出，积聚于膈下，刺激膈神经所致。④阴囊气肿、水肿或血肿：一旦发生即予平卧位垫高阴囊，2～3 d可完全消失。

1.4  出院健康宣教  （1）以进高蛋白、高维生素、低脂肪、易消化的食物为主，多食蔬菜和水果，预防便秘。（2）注意休息，3个月内避免剧烈运动如跳高、跳远。（3）根据天气变化增减衣服，预防感冒。（4）如有发热、腹痛、恶心、呕吐等症状及时就诊。

2  结果

   
300例围手术期经过顺利，术后当天或次日即可下床玩耍，绝大多数术后住院2～3 d，全部康复出院，术后无严重并发症，无因护理不当影响治疗的病例发生，患儿家长满意率98%。266例随访6月～7年，脐部切口瘢痕轻微，腹股沟部无瘢痕，无复发病例。

3  讨论

3.1  心理护理不可忽视  儿童处于生长发育期，环境适应能力差，心理护理的优劣直接影响患儿的手术效果［3］。应根据患儿不同的年龄和理解能力，采用简单易懂的语言及交流方式与之沟通，在短时间内取得患儿及家长的信任，帮助其尽快适应环境，顺利度过围手术期。

3.2  术后吸氧应作为常规措施  腹腔镜手术采用二氧化碳作为气腹介质，钟良等［4］研究发现，小儿腹膜面积相对较大，气腹时二氧化碳吸收相对较多，导致二氧化碳在体内潴留，表现为轻度呼吸性酸中毒，所以要给予低流量吸氧，以尽快排除体内潴留的二氧化碳。

3.3  脐部护理贯穿始终  由于脐部是放置腹腔镜trocar的位置，而脐部皱褶多，常有污垢和细菌存在，故术前要重点清洁，术后要重点观察。本组未发生一例脐部切口感染。

3.4  防治呼吸道感染也是护理工作的主题  小儿呼吸道的解剖、生理和免疫特点使得小儿容易发生呼吸道感染，一旦感染易导致呼吸道阻塞［5］。术前感染加大麻醉风险和术中管理难度；术后感染、咳嗽加重腹部疼痛，并增加伤口感染和疝复发的可能。因此，预防呼吸道感染应受到重视。

3.5  麻醉和手术并发症的观察及处理是护理工作的重点  由于腹腔镜和气腹的应用可发生阴囊残留余气、皮下气肿、脐戳孔疝、戳孔处血肿、肩部酸痛等，而内出血则是由于穿刺trocar或缝合内环时刺破腹壁或腹腔血管所致，后者可能非常严重，发现不及时或处理不好会危及生命，因此必须高度重视。由于我院一开始就加强了术中安全管理，未见此类并发症发生。

【参考文献】
  1 周凤刚，张海涛，马文民．单孔一针法腹腔镜疝囊高位结扎术治疗小儿腹股沟斜疝．河北医药，2009，31：13391340.

2 张海涛，周凤刚．小儿单孔一针法腹腔镜疝囊高位结扎术与传统术式比较．中国医药导报，2009，6：6771．

3 刘海燕．住院儿童的心理护理．中华现代儿科学杂志，2004，3：268.

4 鈡良，姚肖龙，黄德樱．腹腔镜手术对婴幼儿呼吸循环影响的临床研究．华中医学杂志，2006，30：8687.

5 杨锡强，易著文主编．儿科学．第6版．北京：人民卫生出版社.2004.302303.