混合型颈静脉球瘤切除护理

【关键词】  颈静脉球瘤;护理方法

　颈静脉球瘤是颈静脉鼓室副神经节瘤的统称[1]。颈静脉球瘤发病率极低，约为1/130万，分别占全身肿瘤、头颈部肿瘤的0.03%和0.6%[2] 。由于肿瘤位置深在，解剖关系复杂，又易出血，手术难度及危险性较大[3]。2009年10月我科收治1例颅内兼颅外混合型颈静脉球瘤患者，行显微神经外科手术获满意效果，护理体会报告如下。

　　1 临床资料

　　患者，女，42岁，因“发现左颈部包块2年余”收治，病程中出现左侧面瘫，左眼闭合不能，饮水呛咳，视力差及搏动性耳鸣。入院查体：t 36.6℃，p 80次/min，r 21次/min，bp 120/70 mm hg(1 mm hg=0.133 kpa)，神志清楚，精神稍差，消瘦，贫血貌，语音嘶哑，颈软，左颈部可触及大小约2 cm×2 cm肿块，气管居中，心、肺、腹查体无明显阳性体征。专科体检：gcs评分4+5+6=15分，咽反射弱，双侧瞳孔等大等圆，光反射存在，左眼外展受限，左眼睑闭合无力、视力稍差，左侧粗测听力减退，左侧鼻唇沟变浅，嘴角右偏，伸舌左偏，鼓腮左口角漏气，左肩耸肩减弱，肌力及肌张力可，生理反射存在，病理反射未引出。入院查头颅mri示：左颈静脉孔区占位，考虑颈静脉球瘤可能性大。完善相关术前检查后，于术前3 d行肿瘤血管内栓塞以减少术中出血，手术选择在神经导航下采用远外侧入路式行颈静脉孔区占位切除术，术后病理报告：(颅内占位)毛细血管性血管母细胞瘤; (颈静脉占位)副神经节瘤，证实颈静脉球瘤诊断。整个手术过程顺利，患者安全返回icu病房，给予心电监护、止血、脱水降颅压、维持内环境稳定等相关支持治疗及精心护理下，患者顺利度过危险期，术后效果满意，未发生术后手术区大出血、颅内感染、脑脊液漏、损伤颅脑神经等严重并发症。术后10 d切口拆线，ⅰ/甲级愈合。随访6个月时患者头痛及搏动性耳鸣症状明显缓解。

　　2 护理

　　2.1 术前护理

　　2.1.1 心理护理：因本疾病属于非常见病，且手术难度及风险大，大多数患者对疾病知识缺乏了解，怀有恐惧心理。为消除不良情绪，争取患者更多配合，术前心理护理非常重要，为此我们细致地向患者讲解疾病相关知识，交代手术目的、必要性、手术大概过程、预期效果、国内外成功案例及手术医生实力相关信息，把患者及家属的担忧、顾虑及恐惧降到最低，提高了患者对手术的认识和信心。

　　2.1.2 呼吸道护理：由于患者术前已有ⅰ、ⅲ、ⅴ～ⅻ对颅神经受损，咽反射差，痰不能咳出，故术前充分告知咳嗽排痰的重要性，并指导练习有效咳嗽和深呼吸。深呼吸：尽力吸气屏气缩唇缓慢吐气;有效咳嗽：深吸气屏气声门突然开放收缩腹肌将痰咳出，每日练习2次;术前1周开始辅以沐舒坦雾化吸入，3～4次/d，15～20 min/次，便于稀释痰液，有利于痰液的排除。

　　2.1.3 matas试验：即颈动脉压迫训练，该训练目的是促进大脑willis环前后交通动脉开放，促进代偿性脑供血，以便建立颈内动脉在颅内的侧支循环，避免术中结扎颈内动脉造成意外。训练方法：术前一周每日以拇指在舌骨平面以下位置向脊柱方向压迫患侧颈总动脉，直至患者能坚持耐受30 min压迫而不出现眩晕，肢体麻木等不适为宜即提示侧支循环已建立。

　　2.1.4 dsa护理：为减少术中出血，于术前3 d在dsa下行肿瘤血管内栓塞。栓塞术后严密包扎血管穿刺伤口并沙袋加压12 h，瞩患者绝对卧床休息24 h，穿刺下肢严格制动12 h，禁止穿刺侧屈曲。监测术后体温，严密观察腹股沟区有无渗血、肿胀，观察下肢皮温、颜色、足背动脉搏动及肢体感觉等情况。

　　2.1.5 术前准备：在严格神经外科常规护理准备基础上，对术中出血作充分估计，备足异体红细胞10 u，血浆1 200 ml。

　　2.2 术后护理

　　2.2.1 病情观察：本例患者咽反射弱，易呛咳，为防止患者术后麻醉未清醒时出现舌后坠及误吸，术后24 h禁食水，去枕平卧，头偏向一侧，保持呼吸道通畅。持续72 h心电监护，严密观察生命体征及患者意识、瞳孔、吞咽反射、咳嗽反射及肌张力等。该患者血压控制在100～130/80～95 mm hg警惕术后颅内出血、脑血管痉挛发生，备好常规抢救药品及仪器，有异常及时报告医生。

　　2.2.2 引流管的护理：手术后为充分引流出积血、积液放置引流管一根，护理重点是妥善固定引流管，保持引流通畅，避免受压、扭曲、阻塞、脱出。密切观察引流液的量、性状、颜色，每2小时挤引流管1次。至术后第4天，引流管引流量<10 ml，遂拔除引流管，未发生颅内感染及切口感染。

　　2.2.3 心理护理和生活护理：麻醉复苏期及躁动时，以床栏保护，必要时用约束带加以固定。麻醉苏醒后主动调节周围气氛，详细告知患者手术实施情况及术后注意事项，激发患者的愉快情绪和生活兴趣，使之尽快适应正常生活，术后给予高能量高蛋白半流质饮食，加强营养，促进手术切口愈合。

　　2.2.4 出院指导：患者基础体质差，出院后需要很长时间的恢复，注意休息及加强功能锻炼，避免受凉、劳累导致机体免疫力下降;指导患者养成良好的生活习惯，饮食清谈，以高热量、高蛋白、高维生素、易消化为主，避免过热、坚硬、带刺、粗纤维刺激食物，以防呛咳或误吸。告知患者颈静脉球瘤手术后需常规进行ct、mri长期随访， 一旦发现复发征象， 应在脑神经受累之前尽早予以手术或放射治疗[4]。

　　3 讨论

　　由于颈静脉球瘤临床上较少见，好发于中年妇女，其部位隐蔽深在，病程长且进展缓慢，其症状往往与局部其他疾病的症状相似，故极易误诊[5]。颈静脉球体瘤的手术治疗非常具有挑战性，治疗方式有观察、手术和放射治疗[1]。我院本例患者经mri及病检证实系为颈静脉球瘤，血供十分丰富，并与重要的血管神经结构相邻，且为颅内兼颅外混合型，瘤体大且硬度高，均无形中增加手术难度及风险。为此我科积极征询多方专家手术方案相关意见及建议，在充分发挥显微神经外科技术优势的前提下，于神经导航下采用远外侧入路式行颈静脉孔区占位切除术，且术前配合行血管内栓塞大大减少了术中出血及对后组神经的损伤，但仍因术中出血较多且肿瘤与周围血管神经粘连紧密，遂仅给予次全切。而对于已侵袭脑神经者， 不应过分强调肿瘤全切除而不顾手术后的神经功能缺损， 为了避免潜在的并发症， 留有小片残余对患者预后的影响并不大[4]。通过周密的术前准备、手术实施，精心的术后护理与健康指导，并高度强调医、护、患三方配合，患者术后获得满意效果，未发生颅内大出血、感染、休克、脑脊液漏、颅脑神经二次损伤等严重并发症及偏瘫、昏迷、植物生存等后遗症。但患者因经济困难，暂未考虑放疗措施。术后随访6个月时患者头痛及搏动性耳鸣症状明显缓解，贫血已纠正，未发生误吸、呛咳不适。

【参考文献】
  　1 徐秀娟，许耀东.颈静脉球体瘤的诊断与治疗.中国耳鼻咽喉颅底外科杂志，2006，12：401404.

　　2 洪国斌，程佑，梁碧玲.颈静脉球瘤的mri及dsa表现.临床放射学杂志，2006，25：10231025.

　　3 刘海英，赵学红.颈静脉孔区颈静脉球瘤切除术的护理配合.解放军护理杂志，2009 ，26：4950.

　　4 苏章杰，李莹， 李牧，等.颈静脉球瘤.中国现代神经疾病杂志，2007，7：8083.

　　5 苏赞瑞.颈静脉球瘤的mri和dsa诊断价值.右江医学，2008 ，36：560562.