婴幼儿先天性心脏病术后监护体会

【摘要】  　　目的 探讨婴幼儿先天性心脏病术后的监护。方法 回顾性分析90例婴幼儿先天性心脏病术后监护资料。结果 90例中2例死亡，病死率2.2%,10例出现并发症,发生率11.11%(包括呼吸衰竭、心律失常、肺部感染、低心排综合征、出血等)。结论 婴幼儿先天性心脏病术后根据其生理特点加强循环系统、呼吸系统、体温等监护措施,可降低并发症,提高手术治愈率。

【关键词】  婴幼儿 先天性心脏病 心脏直视手术 术后监护

　　近年来，随着手术、麻醉、体外循环等技术的不断发展,对婴幼儿先天性心脏病术后监护工作的要求也越来越高。术后严密监护、有效防治术后并发症是提高手术成功率和治愈率的关键。我院自2006年1月至2008年12月对90例3岁以下的先天性心脏病婴幼儿施行了心内直视手术,现回顾性分析术后监护资料，以期总结经验。

　　1  临床资料

　　1.1  本组病例均经病史、体格检查、心电图、心血管摄片及心血管彩超诊断，部分病例经心脏导管及造影检查进一步明确诊断。诊断明确后，经相关术前准备，择期在全麻、中度低温、体外循环下行心内畸形矫正术。术后常规带气管插管返icu（重症监护病房）专人护理，详细记录。适时撤离呼吸机，撤减、调整相关药物，送返心脏外科病房，继续治疗至安全出院。
   
　　本组90例，为便于总结及比较，分为两组：单纯心脏间隔缺损组73例；心内复合（杂）畸形组17例。两组间比较用t检验，p<0.05为有统计学意义。详细资料见表1。表1  90例婴幼儿先天性心脏病临床资料（略）

　　2  术后监护体会

　　2.1  循环系统的监护 

　　患儿进入icu,进行有创血压及中心静脉压（cvp）的动态观察，维持患儿心率、血压平稳。婴幼儿心率一般不超过160次/min,不慢于100次/min;血压维持在(65～100 / 45～70) mmhg; cvp (6～ 12)mmhg。心率过慢时,可选用阿托品、异丙肾上腺素等药物加快心率;心率过快时,可能有以下几种原因：（1）患儿躁动，（2）体温高，（3）血容量不足，（4）心功能差。可根据不同情况予以镇静退热,补充血容量及洋地黄类强心药物。当动脉收缩压低,脉压差小时,应注意伤口有无渗血,引流管是否通畅,血容量是否不足等,综合分析原因且报告医师及时采取相应措施予以处理。本组除2例重症法洛四联症（tetralogy of fallot，tof）,因顽固性低心排综合征未能挽救生命，余均能维持理想生命指征。

　　2.2  呼吸系统监护

　　2.2.1  气管插管机械通气时的呼吸道监护：体外循环心脏直视术后常规气管插管呼吸机辅助呼吸,能保证供氧和防止二氧化碳蓄积,并可以减少耗氧量,减轻心脏负担,有利于心功能的恢复［1］。由于小儿呼吸道无效腔量与潮气量的比值与成人相似,但因潮气量小,如人工通气附加的机械无效腔增大,则使肺泡通气量明显减少,故应按体质量选择合适的呼吸机。本组患儿均选用benett840呼吸机辅助呼吸,根据患儿病种、体质量，正确设置呼吸机各项参数。术后患儿取平卧位,先采用容量控制呼吸,出现自主呼吸后改为同步间歇指令呼吸,初始预定潮气量为10～15 ml/kg,频率为20～25次/min,吸入氧浓度40% ～60% ,吸呼比1∶1.5～1∶2.0。伴有肺动脉高压患儿,须peep支持,一般为3～5 cmh2o。辅助呼吸期间严密观察患儿胸廓起伏情况及口唇、甲床颜色、血氧饱和度,定时血气分析,了解肺氧交换情况及二氧化碳潴留情况,及时调整呼吸参数,控制po2 > 80 mmhg, pco2 36～44 mmhg, spo2 ≥95%。
   
　　由于小儿呼吸道狭窄、黏膜血管丰富、腺体分泌旺盛,加之气管插管影响纤毛运动,极易造成痰液阻塞,引起肺不张,故辅助呼吸时应用加温蒸馏水湿化,湿化水温度为32℃～37℃，及时有效地吸痰是保持呼吸道通畅、进行有效机械通气、减少呼吸机相关性肺炎发生的有效措施［2］。掌握正确的吸痰方法，选择合适型号质地较好的吸痰管,吸痰管外径为气管插管内径的1/3～1/2为宜,吸痰负压100～200 mmhg,每次吸痰时间<15 s［3］。吸痰前对患儿进行评估,吸痰时严格无菌操作技术,手法轻柔,吸痰过程要注意观察患儿的面色、心率、心律、血压、血氧饱和度变化及痰的颜色和性质。吸痰后应听诊双肺呼吸音,以判断吸痰效果及气管插管是否移位或滑出。

　　2.2.2  拔管指征：当患儿意识清醒,肌张力恢复正常,循环稳定,自主呼吸好,停机后30 min血气分析正常,充分吸痰后可予停机拔管,拔管前常规给予地塞米松静脉推注,防止喉头水肿。婴幼儿心脏术后辅助呼吸取舍及气管插管的拔除均是十分重要的治疗措施，应严格遵照相关指标，遵循医嘱行事。本文两组病情轻重不一，术中主动脉阻断时间及术后呼吸机辅助时间均有明显差异，两者呈平行关系。可见病情复杂、严重，手术时间较长者术后辅助呼吸时间宜相应延长。

　　2.3   体液、电解质及酸碱平衡的监测 

　　婴幼儿体外循环心脏术后早期,须严格控制静脉补液量和钠盐的摄入量,以减轻心脏负担,消除组织间质水肿,改善肺功能［4］。手术当日按2 ml·kg-1·h-1,手术后第一天按4 ml·kg-1·h-1。如心功能差按总入量的80%给予。能进食的患儿,入量以口服为主。体外循环心脏术后患儿低钾很常见,易诱发心律失常。本组有27例患儿出现低钾血症,遵医嘱予以0.2～0.5 mmol· kg-1·h-1 的速度补钾,半小时后复查维持血钾浓度在正常水平。婴幼儿易发生低钾血症,但也容易因补钾过量或过快而引起高钾血症。高血钾可发生心脏骤停,当血清钾浓度> 4. 5 mmol/l,应停止补钾。钠、镁、钙等也应根据检测结果适当调节。尤其对于精神食欲差、心功能差、出汗多的患儿,更应注意钠离子的情况。婴幼儿体外循环心脏术后也易发生酸碱平衡紊乱,当出现代谢性酸中毒时,可予以适量的碳酸氢钠纠正。呼吸性酸中毒及呼吸性碱中毒则可通过调整呼吸机参数达到治疗目的；代谢性碱中毒在临床上较少见,一般应用精氨酸等药物治疗。

　　2.4  体温监护 

　　体外循环心脏术后患儿体温过低或过高,均对循环、呼吸及代谢有不良影响。掌握体温的动态变化,通过复温及降温,降低心肌耗氧量,维护心功能及其他脏器功能。本组临床资料中有7例患儿术后5 h仍处于低温状态,均以热水袋、棉被升温。另外有13例患儿术后持续高温,首先采取冰枕、冰袋冰敷或用酒精、温水擦浴等物理降温措施，尤其注意患儿四肢，末梢冰凉，而躯干高温，表明严重的低心排存在，宜及时采取强心、扩容、改善微循环等综合措施，如仍不能见效，多数预后不佳。本组tof死亡2例都是上述表现。对于仍然高热不退的患儿则予以柴胡注射液、复方氨基比林等药物降温。
   
　　婴幼儿体外循环心脏手术后的监护是否全面细致,直接影响到手术预后。严密的监护可有效的防治术后多种并发症，对于体外循环术后患儿的恢复起到十分重要的作用。

【参考文献】
  　　［1］兰锡纯,冯卓荣.心脏血管外科学. 北京:人民卫生出版社, 2003： 201-202.

　　［2］王刚，潘征夏，吴春，等.中低温体外循环对婴幼儿先天性心脏病术后的肺损伤. 实用儿科临床杂志, 2009, 24 (11) : 827-831.

　　［3］张林，罗昭全，张伟，等.10 kg以下婴幼儿先天性心脏病的外科治疗32例体会. 四川医学，2009，30（2）：238-239.

　　［4］朱志先,梁虹. 现代心身疾病治疗. 北京:人民军医出版社, 2002：193-195.