循证护理在临床护理中的应用进展

【关键词】  循证护理　临床护理

　　循证护理（evidencebased nursing,ebn）直译为“以证据为基础的护理”［1］，是20世纪90年代随着循证医学的发展而发展起来的［2］，是国际护理界将循证思想纳入护理学科的研究与实践而开展的护理新模式。其思想核心是强调证据，要求在严格的科学证明的基础上开展护理工作。现将ebn近年在临床护理中应用进展综述如下。

    1  ebn的兴起

　　1998年，在英国的约克大学成立了循证护理中心（ｃentre for evidence based nursing,cebn），它是国际ebm的重要组成部分，中心致力于循证护理实践、研究、教育和管理，促进证据在护理工作中的应用。英国bmj和英国皇家护士学院联合主办的循证护理杂志（evidence based nursing），它是提供有关护理的最新高质量证据的国际性杂志［3］。cebn网址为：

    2  循证护理的概念

　　循证护理即以有价值的、可信的科学研究结果为证据，提出问题，寻找实证，运用实证，对患者实施最佳的护理。它包含了3个要素：（1）可利用的最适宜的护理研究依据；（2）护理人员的个人技能和临床经验；（3）患者的实际情况、价值观和愿望。这3个要素必须有机地结合起来。树立以研究指导实践、以研究带动实践的观念，护理学科才能进步［5］。

    3  循证护理证据的获得

    3.1  系统评价  评价是对待定题目的2篇以上已发表文章的结果和结论所进行的综合概述［6］。系统评价是循证护理证据获得的有效方法，是循证护理开展的重要工具和核心。全球生物医学期刊共有23000余种，其中护理杂志有400种。还有很多有关护理的文献发表在非护理性杂志上。循证医学的研究结果帮助护理工作者从浩如烟海、良莠不齐的文献中迅速了解本专业的新成果和新动态，用当前最好的证据服务于临床。要辨析和寻找最佳的证据，循证医学无疑是最好的方法。如对大面积烧伤，临床上有“干性治疗和湿性治疗”的研究，在护理上可以通过试验研究，针对“干性和湿性”治疗的不同方法，找出最佳的护理措施。另外，褥疮的护理也一直是一个难题，也可以通过试验研究，筛选出褥疮护理的有效方法。在护理实践中，针对各种疾病的临床表现，通过随机对照实践，把安全、有效的护理方案筛选出来，输入网络，便于护理过程中的应用［7］。

    3.2  随机试验［6］  循证护理将随机试验作为金标准。研究证据按质量和可靠程度分为5级：一级：按照特定病种的特定方法收集所有质量可靠的随机对照试验后所作的系统评价或荟萃分析；二级：单个大样本随机试验；三级：设有对照组但未用随机方法分组的研究；四级：无对照的病例观察；五级：专家意见。如澳大利亚一篇经济性评价证明：早产儿早出院，家庭和社区医疗护理优于住院护理，既可节约费用，又可减少母亲的焦虑，还能促进新生儿认知力的发展。朱丹等对我国最具权威的5种护理杂志发表文章分析显示，目前我国护理领域符合随机对照实验和临床对照实验标准的文章比例仅占发表文章总数的5.24％；这个数字与我国近130万护理实践群体极不相称，很大程度上使我国循证护理实践受到制约［8］。

    3.3  临床推理  循证护理需要专业的判断，专业判断的作出需要有严密的临床推断：选取充足的证据、评估证据的质量、作出护理诊断和护理对策，并且对特定的患者个体需要作出评估和判断。如一例胆囊炎、胆石症患者，在右上腹疼痛、巩膜黄染的基础上又出现了寒战高热，护理诊断不能只停留在由于梗阻、疼痛引起的症状和体征加重的认识上，仅仅给予对症处置，而是应当循着寒战高热的症状去分析其病情潜在恶化，即这种寒战高热往往是化脓性胆管炎表现、休克的先兆，认识到这一点，医生和护士就会对患者更加重视起来。循证医学要求在此基础上通过试验研究，找出胆囊炎、胆石症与胆管化脓及休克之间的内在机制，不能仅仅停留在临床观察的认可和共识水平上，这样才会提高对疾病的治疗与护理水平［7］。小儿惊厥循证护理证实惊厥发生于急剧高热（39 ℃~40 ℃）开始后12 h内，通过对患儿家长的健康教育，使他们调整心态，提高对疾病的认识水平，降低惊厥的发生［9］。

    4  循证护理实施步骤［6］

　　以提高患者遵医行为项目为例，实施循证护理包括以下五步骤：（1）寻找临床实践中的问题，将其转换为确切的特定化、结构化的提问。例如难治性结核病合并糖尿病患者遵医行为的提高。（2）将精确的问题作为文献检索基础、确认相关的研究证据。通过查找相关文献数据库，例如medline、cinahl、cochrane library，系统寻找国内外关于如何提高遵医行为的文献，特别是结核病合并糖尿病患者遵医行为方面的研究。（3）批判性评价研究证据的有效性和可操作性。对所有相关结核病合并糖尿病患者遵医行为研究系列文章进行评审，如科研设计的严密性、结论的有效性、科研受到的限制等，推荐其中设计严密的科研所得到的结论。（4）将所获得的实证与临床专门知识和经验、患者需求相结合，做出护理计划。总结护理人员以往如何提高结核病合并糖尿病患者遵医行为的经验，获取患者的流行病学特点方面的资料，寻找有关患者体验的研究，结合科研结论，制定护理计划。（5）实施护理计划，通过自我反应、患者和同行的评估来评价其效果。通过运作性研究，动态监测干预患者遵医行为项目实施情况。例如一个慢性阻塞性肺疾病（copd）家庭护理的系统评价［10］，纳入了4个对照试验，其中3个是随机对照试验（rct），评价随访12个月的死亡率。结果是：中度copd家庭护理患者的死亡率减少，而生命质量提高。严重copd患者家庭护理与住院护理的疗效没有差别。肯定了copd家庭护理的作用。另一个关于护理谈心和咨询对患者戒烟影响的cochrane系统评价，纳入有对照的6个研究。评价结果表明护士给予患者戒烟的忠告或咨询，有助于患者戒烟；护理咨询还可作为患者戒烟的强化措施。护理记录是护理管理工作的重要组成部分。一个有关护理记录系统对护理实践和患者护理照顾结果影响的系统评价［11］，纳入了6个rct及前后对照试验，结果表明用儿童疼痛管理清单能减轻儿童疼痛的压力。由于纳入文献的方法学质量的限制，计算机护理管理系统的效果不确定，需要设计高质量的研究为该课题提供证据［3］。

    5  怎样实践循证护理学

　　在护理实践中提出需要解决的问题，明确问题所涉及的研究对象，干预措施及预计可能达到的结果（outcomes）→制定检索策略：查询相关文献资料（数据库检索、手工检索和网上查询）等，获取当前可得的最佳证据→严格评价研究证据的方法学质量和提取相关数据→用系统评价方法合成证据→提供证据，结合护理人员的经验，用于临床实践→后效评价，不断更新。

    6  小结

　　21世纪的中国护理学面临着更大的机遇和挑战，进则逐步缩小差距，退则一落千丈。故步自封只可能与发展背道而驰。直面现实和困难，尽快学习和掌握ebm的理念和方法，才是现代中国护理工作者的风范。永远奋斗和无私的献身合作精神将推动循证护理学的长足进步，与时俱进［3］。循证医学也将帮助临床医生从庞杂而质量高低不一的海量文献中去粗取精，最终达到将临床问题变成提问，然后系统查找评估，使用最新的研究结果作为临床依据为患者做出科学决策［12］。

【参考文献】
  1 翟俊英，陶膜枝，黄玉芬，等.循证护理在临床带教中的实施.中华临床医学研究杂志,2005,11（23）：3472-3473.

2 hapnes aux pj,gnyattg al expertise in the ara of evidenc based medicine and j club,2002,136（2）:4.

3 刘元侠，寇红梅，黄秀娟.对循证护理学的认识及应用和展望.实用医技杂志,2005，12（12a）：3464-3465.

4 邹燕，李幼平，刘雪梅.循征医学与护理学.中国医院,2003，7（4）：71-72.

5 李继平，马伟光，王艳红.循征护理理论与实践.中国护理管理,2004,4（4）：20-22.

6 李佩竹，陶曙.循征护理概况及临床应用意义.实用医学杂志,2005,21（1）：92-93.

7 庄华，周玉琴.用循证医学指导护理实践.实用护理杂志,2001,17（4）：29.

8 朱丹，黄文霞，李晓玲,等.我国护理领域随机对照实验现状分析.实用护理杂志,2003，19（5）：60-61.

9 张丽华.循证护理在小儿高热惊厥护理中的应用.护理研究,2005，19（4）:709.

10 smith b,appleton s,admas r,et care by outreach nursing for chronic obstructive pulmonary ne database syst rev,2001,(3):cd000994.

11 currell r,wainwright p,urquhart g record systems:effects on nursing practice and health.（cochrane review） in cochrane software,2002.

12 杨方源.循证医学在儿科临床教学中的应用.医学综述,2006,12（7）：78-79.