高龄髋部骨折的手术治疗

【摘要】  　　目的：探讨高龄髋部骨折患者的临床特点、围手术期处理方法及疗效。方法：对68例80岁以上髋部骨折采用有效的围手术期综合处理和闭合复位、固定以及人工股骨头置换手术。结果：67例安全度过手术期，术后早期并发症12例。结论：严格有效围手术期综合处理对高龄髋部骨折手术有积极意义。

【关键词】  髋部骨折 高龄 手术治疗

　　随着人口的老龄化、老年性骨质疏松的增多，髋部骨折发病率逐渐增高。传统上对老年髋部骨折治疗采取较慎重的态度，但是，由于保守治疗卧床时间长，老年患者的潜在疾病容易爆发和加重，还容易诱发新的疾病，例如坠积性肺炎、下肢深静脉血栓等疾病，总的死亡率增加。近年来，多数医生主张积极的手术治疗，较取得好的临床效果。现将我院治疗高龄髋部骨折患者的结果报告如下：

　　1 临床资料

　　1.1 一般资料 2005年6月～2007年12月收治80岁以上高龄髋部骨折68例，其中，男36例、女32例。80～85岁38例，86～90岁26例，90岁以上4例。股骨颈骨折28例，粗隆间骨折40例。

　　1.2 手术方法 外固定支架3例，空心钛钉21例，gamm钉6例，dhs 8例，人工股骨头置换30例。术中有20例输血200～400ml，7例输入白蛋白10g。伴有的并存症有高血压、冠心病、糖尿病、各种传导阻滞、慢性支气管炎、肺气肿、肺心病、脑血栓后遗症、泌尿系感染等。68例中50例有并存症，占90.6%。其中，并存2种以上疾病50例(82.1%)，最多并存5种以上疾病，平均并存2.2种疾病。

　　1.3 围手术期处理 患者入院后视骨折移位情况，多数行骨牵引，并做常规实验室检查和心电图、胸部x线片、血气分析、肺功能测定、心脏和腹部超声检查，同时对并存症积极治疗，尤其是高血压、冠心病、糖尿病、肺部和泌尿系感染。当感染得到控制、舒张压控制至90～95mmhg以下、空腹血糖8.9mmol/l以下、餐后2小时血糖10mmol/l以下，可考虑手术。手术时机一般在伤后5天左右，多采用硬膜外麻醉，少数采用全麻。术后常规应用抗菌药物、抗凝剂。第3天及第5天补充白蛋白10g。

　　2 结果

　　所有的并存症在围手术期控制良好，无加重现象。并发症：肺部感染9例，泌尿系感染7例，心律失常8例，下肢静脉血栓3例(其中并发肺栓塞1例)，骶部褥疮5例，以上并发症经积极治疗全部好转或痊愈。围手术期死亡2例，1例死于术后突然心跳、呼吸停止，经积极治疗无效;1例死于出院后1月余。余56例恢复顺利，均恢复下地行走功能。

　　3 讨论

　　高龄髋部骨折为老年骨质疏松并发症之一。随着社会老龄化，患病率逐年增高，如何合理处理高龄髋部骨折是骨科的重要课题之一。由于高龄、并存症多、保守治疗的卧床时间长，容易出现坠积性肺炎、褥疮、下肢静脉血栓、肺栓塞等，使伤前原有的心脏、血管疾病和肝肾功能损害进一步加重，甚至出现多脏器功能衰竭，病死率较高。所以，目前多数医师主张手术治疗[1]。其意义在于，术后能早期起床活动，减少并发症，提高生存能力。一组310例老年髋部骨折并发症，手术组15.54%～55.54%，非手术组67.64%～90.00%;伤后6个月内病死率，手术组10.88%～27.58%，非手术组47.05～70.00%[2]。两组差异显著。

　　3.1 老年髋部骨折的特点 ①多病性，发病快，变化速度快，脏器功能衰减快，免疫功能相对较低，易并发感染及营养不良。②长期卧床，既加重并存症，又容易出现并发症。③容易发生全身衰竭、器官储备功能下降、内环境稳定性改变。④容易引起水与电解质紊乱，口渴感不敏感，饮水量不多，肾功能变化大，调节血钾能力降低。⑤伴有骨质疏松。⑥易有意识障碍，与脑血管硬化、反应能力改变、感染、毒血症和电解质紊乱及使用激素有关。

　　3.2 术前诊断及并存症的处理 shirakunat[3]指出，高龄患者是否能胜任手术，年龄不是绝对因素，更重要的是患者的心、肺功能。方秀统等[4]指出，术前健康状况与术后病死率密切相关(p<0.05)，而术前年龄与术后病死率无关联(p>0.05)。本组58例高龄患者手术治疗结果与上述观点相符。因此，应积极处理好并存症：①心脏方面：心肌梗死超过3个月、现处于稳定期者，应给予扩张冠脉药进行保护性治疗。心脏功能衰竭应稳定6个月以上。高血压者手术前用药维持血压在160/90mmhg。对严重的心律紊乱、心房颤动与传导阻滞应安装临时起搏器。②呼吸系统：慢性炎症术前应尽快控制，应无气促、哮喘，po260mmhg,pco245mmhg。③糖尿病患者血糖应控制在8.90mmol/l以下，难以控制者应静脉应用胰岛素或微泵控制。④尿蛋白<(++)，尿量>1ml/(kg·h)，尿素氮<80mmol/l,肌酐正常。⑤肝功能：gtp不能超过正常1倍。如白蛋白<30g/l，应于手术前补充。

　　3.3 手术时机、手术指征及手术方法的选择 积极处理并存症，术前正确评估，争取尽早手术，一般伤后5～7天手术较为妥当，伤后2周以后手术风险较大。麻醉一般采用硬膜外麻醉，对心、肺功能干扰较小。手术方法以人工股骨头置换为首选，因高龄髋部骨折以粗隆间骨折为多，而且以evanⅳ型多见，往往粉碎，原始内翻严重，加之骨质疏松，一般不易达到坚强内固定。本组多选择长柄和粗隆间型人工股骨头置换。对股骨颈gardamⅰ、ⅱ型骨质良好者也可选择空心钛钉内固定;对evanⅰ、ⅱ型粗隆间骨折，骨质良好者可选择dhs和gamm钉内固定，原则是内固定能满足早期活动。

　　总之，高龄髋部骨折有其特殊性，应积极采取早期手术治疗，高龄不是手术的主要禁忌证。术前认真评估一般健康状况，积极围手术期处理，争取早期手术治疗，以降低并发症和病死率。

【参考文献】
  　　[1] 邵天明，黄士中，合润基，等.80岁以上老年人髋部骨折[j].中华老年学杂志，1995，14(2)：95-97.

　　[2] 胡三宝，唐子华，王邵光,等.老年患者髋部骨折治疗方法的选择与预后探讨[j].骨与关节损伤杂志，2004，19(10)：668-669.

　　[3] shirakunat，tustsnim，irirk，et al，results of resection for bronckogenic careinoma in patients over the age of 80[j].thorax，1997，44(2)：334-335.

　　[4] 方秀统，张 新，王 博,等.老年人髋部骨折术后死亡分析[j].骨与关节损伤杂志，2004，19(7):788-790