急性重型颅脑损伤的救治

【摘要】  　　目的：探讨急性重型颅脑损伤的救治方法。方法：对我院2004年6月至2008年6月收治的153例急性重型颅脑损伤患者的急救、治疗及预后进行临床分析。结果：本组153例中死亡98例，病死率64%;其中，手术治疗64例(41.8%)，死亡37例，手术病死率57.8%。非手术治疗89例(58.2%)，死亡61例，病死率68.5%。结论：gcs计分低、昏迷程度深者预后差;及时急救和早期手术是提高存活率的关键，建立良好的基层医院急救体系、密切观察、及时纠正生命体征变化及争取在脑疝形成之前手术等都是提高生存率的有效方法。

【关键词】  颅脑损伤 重型 急救 治疗

　　我院2004年6月至2008年6月收治急性重型颅脑损伤153例，现分析报告如下：

　　1 临床资料

　　1.1 一般资料 本组以入院时gcs≤8分为选择标准，共153例，占同期急性颅脑损伤767例的19.9%。其中，男122例、女31例，男女之比为：3.9：1，年龄1～75岁，其中，小于15岁24例，15～60岁104例，大于60岁25岁。受伤6小时以内入院55例，6～12小时入院89例。

　　1.2 损伤原因、类型以及主要临床表现 交通事故伤72例(47.1%)，坠落伤67例(43.8%)，砸伤和打击伤7例(4.6 %)，跌伤7例(4.6%)。均以ct确定诊断，其中，硬膜外血肿64例(42.8%)，硬膜下血肿伴脑挫裂伤52例(33.9%)，多发颅内血肿、挫伤16例(10.5%)。凹陷骨折伴脑挫裂伤18例(11.8%)，小脑出血3例(1.9%);开放伤6例(3.9%)。主要临床表现：均呈不同程度昏迷，其中深昏迷98例，中度昏迷55例，双侧瞳孔散大47例，一侧瞳孔散大91例。

　　1.3 死亡时间 24小时内死亡51例(52%)，>24小时死亡47例(48%)。

　　1.4 治疗方法与结果 首先，保持呼吸道通畅，及时清除呼吸道阻塞物，及早气管插管、吸氧，开放性损伤及时清创止血。迅速将患者送往重症监护室，根据病情采取气管切开、降颅压、抗休克等治疗，争取尽早行颅脑ct扫描。需手术者直接送手术室，无手术指征者及术后重症患者采取甘露醇与呋塞米交替脱水降颅压，采用化学和物理的方法降温，及时纠正水、电解质紊乱。非手术治疗者，根据颅内压监测，随时行ct复查。如发现颅内血肿或原来小血肿扩大，或出现脑疝者及时手术治疗。手术方法主要为血肿清除、去大骨瓣减压及凹陷性骨折整复术等。本组未及手术而死亡38例(24.8%)。手术治疗64例(41.8%)，死亡36例，手术病死亡率为(56.2%);非手术治疗52例(33.9%)，死亡24例，病死率46.1%。按出院时gcs计分评定结果，良好15例(9.6%)，中残12例(7.7%)，重残25例(16.3%)，植物生存3例(1.9%)，死亡98例(64%)。

　　2 讨论

　　近年来，随着ct的应用，颅脑损伤的诊断率有了大幅度提高，病死率明显降低。重型颅脑损伤约占颅脑损伤的20%，其病死率也由以前的50%下降至30%～40%[1]，但还是很高，仍然是当今颅脑损伤治疗的重点和难点。

　　2.1 及时现场急救及早期手术是提高存活率的关键 现有的医疗措施均不能改变原发性脑损伤，因此，颅脑损伤早期死亡率的高低常常取决于原发性脑损伤的轻重程度，但及时适当的治疗可以减轻和避免脑损伤后某些继发性病理改变，提高疗效，改善预后[2]。重型颅脑伤后即已发生脑水肿，6～12小时达高峰，当颅内有大量出血或脑肿胀发生时很容易引起颅内压增高及脑疝。因此，应分秒必急，争取尽早解除颅内高压。本组受伤6小时以内入院者55例(35.9%)，6～12小时入院者89例(58.2%)。伤后6小时以前手术者6例，6～24小时内手术者49例，24小时后手术者9例，发生脑疝者123例(80.4%)。本文总病死率高达64%，究其原因有：①近几年来各家医院相继实行承包制，没有急救能力的下级医院尽量留住患者，以致延误病情。②神经外科因种种条件的限制仍不能普及，我国县级以下医院从事现场急救的一线人员对颅脑损伤的诊治水平普遍较低，不能很好地完成现场和急诊室早期急救工作。③缺乏完整的急救体系，耽误抢救时机。所以，建立健全医院管理体系，设立一个快速有效的急救中心，提高医务人员的急救意识，在基层医院势在必行。

　　2.2 gcs计分低、昏迷程度深者，预后差 有文献报道，gcs计分≤3分的颅脑损伤患者中，病死率达101%，深昏迷者病死率78%。本组gcs计分平均为3.98(见表1)，其中≤3分89例(58.2%)，这除与gcs计分低(3.98)及深昏迷者所占比例高(64%)有一定关系外;亦表明了gcs计分低、昏迷深，预后差，与文献相一致。本组gcs计分≤3分者有11例存活，存活率12.4%，其中的6例恢复良好和中残(6.7%)。

　　2.3 生命体征变化 本组有呼吸异常者48例，死亡33例，病死率68.8%;伴有高热及过高热74例，死亡58例;伴体温不升者5例，全部死亡。生命体征的变化与患者的预后有直接关系，积极改善生命体征，对呼吸不畅者使其头后仰并偏向一边，吸除口咽、气管内血性分泌物与呕吐物，防止误吸、窒息，置入口咽通气道或将舌头牵出并高流量吸氧。呼吸困难者尽早做气管内插管或气管切开，机械通气辅助呼吸，预防早期低氧血症和缺氧。对于出现低血压、休克者，应按休克原因做紧急处理，以维持有效脑灌注压。当有高热或过高热应尽快采取有效措施降温，一般情况下予物理方法降温，如冰袋、冰帽外敷，尤其亚低温治疗对改善预后有特殊的意义。如有条件可用亚低温疗法，既可降温，又可保护血脑屏障、减轻脑水肿、降低脑细胞耗能和耗氧量、减轻脑组织乳酸堆积、减轻内源性毒性产物对脑组织继发性损害作用、保护脑细胞膜结构、减轻轴索损伤等功效[6，7]，可降低颅脑损伤致残率和死亡率。　表1 gcs评分与预后的关系

　　2.4 脑疝形成则病死率高 及时确诊、争取在脑疝出现之前手术，是提高疗效的主要保障。各类脑损伤合并血肿、早期的脑缺血缺氧及脑血管痉挛等因素造成的脑水肿、脑肿胀等，均可在短时间内导致急性颅压增高和脑疝，造成脑继发性损害。在抢救过程中如发现颅高压症状，应在20%甘露醇脱水以缓解颅高压的同时，行头颅ct检查。如有手术治疗指征，力争在1～2小时内进行血肿清除或去大骨瓣减压等手术治疗，迅速解除脑受压;无手术指征的和术后送nicu行脱水、亚低温、解除血管痉挛等治疗，并进行12小时呼吸、脉搏、血压监测。定时观察意识和瞳孔变化、肢体活动情况，注意脑受压早期征象和脑疝危象。对ct扫描有脑挫裂伤、中线轻度移位而暂无手术指征者，可行颅内压(icp)监测，如icp>20mmhg、脑灌注压(ccp)<60mmhg、平均动脉压<80mmhg，预示病情危重，应行ct扫描复查，了解有无迟发性颅内血肿、急性弥漫性脑肿胀、严重脑水肿，随时调整治疗[7]，必要时手术减压。

　　随着对弥漫性轴索损伤、亚低温脑保护、钙拮抗剂及颅脑创伤分子生物学基础等研究的深入和内源性脑损伤因子(脑递质受体、自由基)清除剂的临床应用，对重型颅脑损伤的进一步综合治疗水平及救治策略[8]的不断提高，重型颅脑损伤患者的生存率和生存质量将会得到明显改善。

【参考文献】
  　　[1] 杨树源，杨学军.重型颅脑损伤的监护[j].中华创伤杂志，1999，15(3)：167-168.

　　[2] 易声禹.重型颅脑损伤救治中的几个问题[j].中华神经外科杂志，1999，15(1)：3.

　　[3] becker dp,gade gf,miller sis after head injury[m].neurological ephia:saunders,1990:2194-2229.

　　[4] 吴育典，陈文荣，张增良，等.重型颅脑伤预后分析[j].中华创伤杂志，2000，16(10)：625-626.

　　[5] 江基尧，董吉荣，朱 诚，等.21例gcs 3分特重型颅脑伤病人救治经验[j].中华神经外科杂志，1999，15(1)：7-9.

　　[6] 夏永勤，徐如祥，王向宇.亚低温对重型颅脑损伤后循环动力学的影响[j].中华创伤杂志，2000，16(10)：603-606.

　　[7] 易声禹，只达石.颅脑损伤诊治[m].人民卫生出版社，2000：99-100.

　　[8] 石小峰，史克珊，曹作为，等.249例重型颅脑损伤救治策略分析[j].中华创伤杂志，1999，15(4)：153-255.