腹腔镜下嵌顿性胆囊结石嵌顿处理（附230例）

【摘要】  目的：探讨腹腔镜下胆囊结石嵌顿的处理方法。方法：系统性回顾方法，分析我院腹腔镜治疗150例胆囊颈部和胆囊管嵌顿结石术后治疗效果。结果：150例中1例中转开腹，所有患者痊愈出院。结论：胆囊颈部和胆囊颈部结石嵌顿腹腔镜切除是安全可行的，只要诊断正确，术中熟练的技术操作，是处理好胆囊颈部和胆囊管结石嵌顿的关键。

【关键词】  腹腔镜下胆囊切除；胆囊结石嵌顿

近年来，腹腔镜因其创口小，干扰小，痛苦少，无出血或出血少，操作时间短，效果好，患者恢复快等优点［1］而被广泛应用于临床。我院2005年3月至2007年3月应用腹腔镜治疗嵌顿性胆囊结石150例，取得了较好的效果，现总结报告如下。

    1  资料与方法

    1.1  一般资料  本组150例，男38例，女112例，男:女为0.3:1,年龄18～75岁，平均年龄46.7，均为急性发作时入院。

    1.2  方法  术前通过b超检查，150例均被发现为胆囊结石嵌顿，有2例发现胆囊肿大，其中1例胆囊大小约14 cm×6 cm，壁厚0.6 cm，胆囊三角区回声紊乱，形态不清。

    2  结果

    腹腔镜下完成149例胆囊切除，1例中转开腹。开腹原因为解剖变异导致胆囊三角区关系不清所致。本组病例无死亡以及出现其它并发症。

    3  讨论

    腹腔镜胆囊切除术（lc）是微创手术中比较成熟的手术之一［2］。嵌顿性胆囊结石因局部炎症水肿和黏连重，有的较大结石压迫胆总管，形成mirrize综合征，因结石嵌顿和炎症往往造成胆囊管过短，胆囊管移位改变了胆囊三角局部解剖关系，增加了手术难度，增加了手术风险。故必须遵循“宁伤胆囊，不伤脏器，紧贴胆囊分离”的原则［3］。对于因颈部嵌顿的结石，先行减压，但需保持一定的张力。先从胆囊壶腹部向胆囊管方向分离，找出两者的结合部，将胆囊壶腹部的前后壁的浆膜打开，即可显露胆囊管。这时均可发现胆囊颈部结石以及判断结石嵌顿的位置和松紧度。嵌顿位置有近胆囊侧和胆总管侧。如结石嵌顿于胆囊侧，其远段胆囊管和胆总管之间尚有一定的距离，不管嵌顿结石是否可移动，均可在胆囊管近胆总管侧上钛夹，但注意避免过度牵引，使胆总管牵拉成角，造成胆管损伤。剪刀剪断胆囊管，胆囊管近胆囊侧可不作处理。当结石嵌顿于胆总管侧时，由于胆囊管短，水肿重，上钛夹困难或根本无法上夹，强行上夹可损伤胆总管或撕裂胆总管。术后易发生胆漏和胆道狭窄等严重并发症。我们处理是将结石嵌顿松紧度分为可移动和不可移动两种。对于可移动的结石，在结石远端侧将胆囊管紧贴胆囊上钛夹夹闭，剪断大部分胆囊管，仅留一小部分胆囊管璧作为牵引，使胆囊管牵直，此时用血管钳将结石从胆总管侧轻轻挤压出胆囊管或用血管钳直接取出。然后再在胆总管侧上夹闭胆囊管。对于不可移动结石，将胆囊侧的胆囊管夹闭后，直接敞开胆囊管，取出结石后，用0号丝线连续缝合胆囊管开口即可。因局部炎症重，术中渗血多，胆囊管夹闭不理想或肝下间隙有积液等情况下，应放置引流管。术后保持引流管通畅，仔细观察引流量和性状，如有少量胆漏或渗血，充分引流即可［4］,较多的胆漏或有明显的出血，则需做相应的处理。反之，则不需要放引流管。

    总之，在行腹腔镜胆囊切除术时，不管炎症轻重，一是始终要坚持辨清“三管一壶腹”的原则，二是避免动作粗暴，造成不必要的损伤，三是如结石嵌顿严重，胆囊三角为“冰冻样”粘连时，即时中转开腹可谓明知之举。本组一例中转开腹，既是这种情况。中转开腹不等于腹腔镜手术失败［5］。

【参考文献】
  ［1］ scott tr, iucker ra. scopic cholecystctomyi：a rewiew of123pt patients［j］.sarg laparosc endose, 1992，7：191- 198.

［2］ 王秋生.腹腔镜技术在腹部外科的应用［j］.腹部外科，2006，19：6-6.

［3］ 何天时，吴勇，谢杰.困难性腹腔镜胆囊切除术处理［j］.中国微创外科杂志, 2004,（4）：351-354.

［4］ 张能维，陆少美.普外腹腔镜手术学［m］.北京：卫生出版社, 2006：99-110.

［5］ 胡三元.腹腔镜手术学［m］.北京：卫生出版社,2001：2-4.