人工气道痰痂形成

【关键词】  人工气道；痰痂；护理

建立人工气道方便清理呼吸道，解除呼吸道梗阻，保持呼吸道通畅，保证供氧。但人工气道应用的过程中由于多种原因往往又会出现新的问题，如痰液吸不净、气道干燥，逐渐形成痰痂，使气道处于堵塞或半堵塞状态产生新的危机。因此，积极进行气道管理、避免痰痂的形成成为气道日常护理工作中的重要内容。

　　1  痰痂形成原因

    气管切开后由于形成了“呼吸短路”，相对湿化不足气体由气管直接进入气道，引起纤毛运动频率下降或停止，使黏液纤毛系统清除异物的能力减低［1］，破坏了机体自然防御机制，易使环绕一次性大容量低压气囊积聚的分泌物下行进入呼吸道，成为细菌繁殖的场所；进出呼吸道的气体失去鼻部清洁过滤、湿化作用，分泌物水分易蒸发变黏稠形成痰痂；呼吸道直接对外开放咳嗽及排痰机制障碍。气管切开病人发生切口肉芽组织毛细血管破裂出血［2］。术中止血不完善和气管套管前端压迫血管壁所致破裂出血［3］，形成血痰痂。还有报道认为，气管切开导致呼吸道黏膜干燥的发生率可达30%～66%，导致气道黏膜损伤、纤毛运动受限、痰痂堵塞、肺部感染率升高等严重危害［4］。
   
　　经口、鼻气管插管由于管道长、细，更易形成痰痂。武淑萍等［5］报道，发生痰痂堵塞导管的4 例均为气管插管病人，主要因为导管管腔较细（直径0.75 cm），导管较长（37 cm）引起。肋骨骨折、血气胸病人不能用叩背等方法刺激排痰。创伤性湿肺通常也不便于采用叩背法刺激。向国登等［6］报道，1例仅是在气管插管全身麻醉中就被痰痂堵塞了左支气管。可能的原因是：病人既往有慢性支气管炎病史，平时痰多，术前没有做正规的呼吸道准备；发病初期大量使用抗胆碱药物解痉止痛，增加痰液的黏稠度；术前使用抑制腺体分泌能力更强的东莨菪碱，促使痰痂形成。置管时间与痰痂堵塞程度有密切关系［7］。吸痰管接触到气管隆嵴或支气管黏膜,造成黏膜损伤,增加出血和感染机会,增加痰痂形成［8］。吸痰后将吸痰管慢慢向外拉时，将少许黏痰带出而导管内壁，被机械通气的气吹干，导致管腔内形成痰痂。机械通气过程中加湿、加温器运转不正常。鼻饲反流误吸也可导致痰痂形成。

　　2  预防与护理

　　2.1  加强气道湿化 

　　由于人工气道后干扰了气道内的生理结构和纤毛的正常摆动。杨青等［9］报道,为了保持正常的气道生理功能及时补充气道的水分,模拟呼吸道的保护功能,恢复呼吸道纤毛的功能而促进痰液排除。

　　2.1.1  湿化液类型 

　　刘虹［10］认为，无菌注射用水湿化好，但无菌注射用水为低渗液体，有学者认为对气道的刺激性大，如果用量过大可造成气道黏膜水肿，临床上也较少用［11］。而生理盐水不能和分泌物混合，滴入生理盐水对稀释或溶解分泌物是无效的［12］，但目前国内诸多的报道及实际的临床工作中仍然使用生理盐水。丁彩儿等［13］研究表明，0.45%氯化钠溶液为中低渗湿化液，水分蒸发后，留在呼吸道内的水分渗透压符合生理需要，保持了呼吸道纤毛运动活跃，不易形成痰痂或痰栓，对气道及肺组织的损害最小。1.25%碳酸氢钠溶液具有皂化功能，可使痰痂软化，痰液稀释［14］。过去常用庆大霉素+α糜蛋白酶+生理盐水，由于庆大霉素是氨基糖甙类抗生素，不仅可造成耳蜗毛细胞不可逆的损伤，而且可造成耳蜗螺旋神经节细胞的损伤［15］。孔梅枝［16］用5%碳酸氢钠代替生理盐水+地塞米松+α糜蛋白酶+庆大霉素对颅脑外伤开颅手术切开病人实行微量泵控制持续滴入法，明显减少痰痂形成。  陈列涛等［17］认为，蒸馏水+泼尼松+抗生素+沐舒坦可使痰液黏稠度下降,降低黏液的附着力,激活黏液纤毛毯功能,促进纤毛生理功能的恢复。

　　2.1.2  湿化方法 

　　湿化方法有持续气道湿化、间断气道湿化、雾化湿化、呼吸机加温加湿法。赵玉萍等［18］经过两种气道湿化的临床对比分析发现用微量输液泵持续湿化，明显减少痰痂形成，刺激性咳嗽，气道黏膜出血及肺部感染。张红霞［19］通过临床观察应用微量注射泵持续气道滴药优于注射器间断或定时气道滴药。

　　2.1.3  湿化效果 

以痰的黏稠度确定。稀痰：痰如米汤或泡沫样，吸痰后玻璃接头内壁上无痰液滞留；中度黏痰：痰的外观较黏稠，吸痰后有少量痰液在玻璃接头内壁滞留，但易被水冲洗干净；重度黏痰：痰的外观明显黏稠，常呈黄色，吸痰管常因负压过大而塌陷， 玻璃接头内壁上滞留大量痰液且不易被水冲净［20］。

　　2.2  吸痰管理

　　2.2.1  吸痰管选择 

　　余湘蓓等［21］对50例建立人工气道的病人用硅胶管和橡胶管吸痰，比较两种吸痰管对气管黏膜的损伤情况，结果硅胶吸痰管引起气管黏膜损伤率为7.14%，橡胶管为81.82%。李颖［22］在吸痰方法的研究现状中谈到吸痰管的问题，吸痰管过粗会造成呼吸道通气量不够或形成无效腔，严重时可引起气管痉挛，呼吸困难，甚至伴有血流动力学的改变；过细则影响吸痰效果。目前公认的吸痰管外径不超过气管插管或气管切开套管内径。

　　2.2.2  吸痰技巧 

　　侯海萍等［23］认为，边吸引边转动吸痰管向气管插管内送达到所需深度迅速撤出,与先将吸痰管送入气管插管内达到一定的深度后再吸引相比较，前者一次性吸清率达80%，后者达50%。骆雪英等［24］通过观察得到的结果与侯海萍等［23］报道的基本相似。谢春雷等［25］认为，传统的先吸尽口腔、鼻腔后，再吸气管切开处且吸痰管分开，效果不如先抽吸气管切开处后抽吸口鼻处。叶桂芳等［26］对昏迷病人采用呛咳刺激吸痰，吸痰量大于5 ml者占100%，一次插管成功率97%，而常规吸痰量大于5ml者仅占30%，一次插管成功率25%，说明呛咳刺激吸痰有利于吸出昏迷病人气道深部的痰液。杨春娥［27］在对162例气管插管病人的气道管理中认为解决吸痰管产生摩擦力不易擦入深度吸痰，办法是吸痰前用金霉素眼膏润滑吸痰管较用蒸馏水蘸湿的吸痰管效果好。冯小菊［28］临床研究证明,在采用对气管插管常规护理上定时定量向气管插管内注入生理盐水的方法较以前直接吸痰效果好，预防并控制了痰液附着管壁形成痰痂。梁新月［29］认为，当病人痰液稀薄时可用低负压，成人负压一般在10.64 kpa ～15.96 kpa，婴儿吸引负压控制在7.98 kpa～10.64 kpa。

　　2.2.3  插管深度 

　　庞爱华［30］在人工气道吸痰导管插管深度的临床研究中得出的结论是，人工气道插管深度为气管插管或气管切开套管的长度再延长1 cm～2 cm，有附件时另加附件的长度或从胸骨角2 cm～3 cm测量到气管插管或气管切开口端的长度,可降低黏膜损伤及肺部感染发生率。韦晓君等［31］认为,插管深度的方法是吸痰管插入气管导管至有阻力感时后退1 cm～2 cm（37 cm～49 cm），也可以达到较好的效果。

　　3  小结
        
　　预防痰痂的形成是人工气道管理的重要环节。临床工作中对预防痰痂的形成干预措施多，对湿化液的选择、湿化方式也有较大的争议，没有统一的认识，这也就是学者今后将要继续研究探讨的工作。

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