左侧先天性膈疝合并气胸婴儿的护理

            先天性膈疝是指腹腔内的脏器经过膈肌先天性解剖薄弱点或缺损进入胸腔[1],造成解剖关系异常的一种疾病。手术修补是治疗本病的唯一手段。由于病变累及胸腔和腹腔多个脏器，确诊后应尽早手术治疗。我院胸科2008年12月成功手术治疗了1例40 d婴儿左侧先天性膈疝合并气胸的患儿，现将护理体会介绍如下。

　　1 病例介绍

　　患儿，男，40 d，体重4 kg，拒乳、气促2 d，加重伴发绀半天，于2008年12月19日21：00入住我院儿科，体查：左肺呼吸音弱，右肺呼吸音正常，呼吸56/min，发绀;心率126/min，律整，2肋～3肋闻及2级吹风样杂音;腹稍胀、软，肠鸣音无明显亢进;排咖啡色果冻样大便。四肢活动正常。胸部x片示：①左肺压缩60%;②左侧膈疝，整个胃腔疝入左侧胸腔内。胸部ct示：①左侧膈疝，左肺膨肺不全;②右肺下叶炎症。心脏彩色b超示：卵圆孔未闭，心脏移位。术前诊断：左侧膈疝;左侧液、气胸;支气管肺炎;卵圆孔未闭。20日行胸穿抽气，缺氧无明显改善;于本月21日转普胸外科行膈疝修补手术及肺复张术。手术在气管插管全身麻醉下进行，手术于左腋第6肋间作切口，术中见：左肺大部分萎陷，胃、部分结肠、脾脏疝入胸腔，无梗阻及缺血表现，左膈肌有一长6 cm破裂口。将胃、肠理顺及脾逐一还纳腹腔，予7号丝线间断缝合膈肌破裂处，嘱麻醉师膨肺，见肺复张好，无明显漏气及不张，于左胸第8肋间腋中线处留置胸腔引流管接水封瓶;手术顺利。在icu监护2 d，于12月29日痊愈出院。

　　2 护理

　　2.1 术前护理 详细了解病情,观察心率、血压、体温、呼吸节律及频率变化，听诊双肺呼吸音情况，观察患儿意识、精神状态及对外界刺激的反应、末梢循环、腹部情况等。保持病房安静，护理护理操作轻巧，减少患儿的刺激，以免引起哭闹增加腹压，采取半卧位，减轻腹胀对膈肌的压迫。禁食，给予1 l/min～2 l/min吸氧;保暖，调节室温23 ℃～26 ℃。因患儿入院时已拒乳2 d，按医嘱补充足够的营养和水分，患儿有先天卵圆孔未闭，防止输液过快引起心力衰竭，输入药液时，液体总量的1/2在头8 h内输入，另外1/2在后16 h内均匀输入，采用微量注泵射控制输液速度10 ml/h～30 ml/h[2];同时注意观察尿量，如果尿量<1 ml/(kg·h),说明患儿水分还未补足，保持尿量1 ml/(kg·h)～2.5 ml/(kg·h)。

　　2.2 术后护理

　　2.2.1 严密观察病情 术后患共儿转入icu监护,给予心电监护、呼吸机辅助呼吸，密切观察意识、心率、心律、血压、血氧饱和度变化，观察胸、腹部体征，每半小时听诊双肺呼吸音1次，如有痰鸣音及时吸痰，保持呼吸系统通畅。

　　2.2.2 呼吸道护理 开胸手术后的婴幼儿，呼吸道管理是术后护理的重之又重，近年来研究发现，先天性膈疝患儿多数合并肺发育不全，术前或术后需机械通气以改善呼吸功能[3]，由于患儿气管插管、全身麻醉加上肺复张术，术毕，入住icu予呼吸机辅助呼吸，设置参数为：呼吸频率30/min，潮气量12 ml/kg，氧浓度50%，呼气末正压(peep)4 cmh2o。由于婴幼儿鼻腔小、气道狭窄、黏膜血管丰富、腺体分泌旺盛，加之气管插管影响纤毛运动，极易造成痰液堵塞引起肺不张[4]，在气管插管呼吸机辅助呼吸期间，常规每半小时听诊双肺呼吸音1次，以及时了解到双肺呼吸系统音的强、弱、是否对称，是否有痰，如果有痰应立即负压吸引清除，防止痰液堵塞，再度肺不张，而且每2 h 更换体位及叩背1次;为了保证安全吸痰，由2 名护士协助完成，动作轻柔，吸引负压不超过150 mmhg时间不超过10 s，以免引起气道黏膜出血或缺氧窒息[5]。经5 h呼吸机辅助呼吸，患儿清醒，循环稳定，听诊双肺呼吸音清、对称，胸部x片示正常，血气分析正常，拔除气管插管，给予低流量吸氧，给予30°半卧位，监测血氧饱和度正常。

　　2.2.3 引流管护理 妥善固定引流管，保持通畅，防止脱出，观察引流液的颜色、量、性质，是否有气体引出。每天更换水封及液体1次，操作时防止漏气和保持无菌。术后第3天，引流管无液体及气体引出，拔除引流管。

　　2.2.4 胃肠道护理 由于手术将疝入胸腔内的腹腔内容物全部回纳入腹腔,并修补了膈肌，同时由于麻醉的影响，常常引起胃扩张和胃肠道积气、积液[6]。为减轻患儿腹胀对心肺功能的影响，并促促使膈肌修补口的愈合，术后早期禁食及胃肠减压，并保持胃管通畅，观察引流液的量、颜色、性质，经常听诊肠鸣音恢复情况[7]。术后20 h患儿肠鸣音恢复正常，无腹胀及哭闹，拔除胃管停止胃肠减压，继续观察无腹胀给予喂母乳，食欲正常。术后28 h排便1次。

　　3 小结

　　先天性膈疝患儿手术前后常伴有呼吸循环障碍[2]，此例患儿膈疝合并气胸，因为未发生胃肠嵌顿及缺血，胃肠道症状不是主要表现，所以在观察病情方面，不能忽略一个症状。患儿缺氧症状突出，术后呼吸系统护理及胃肠道护理尤为重要,也是手术成功的关键。

【参考文献】
  1] 苏应衡,郭兰敏.实用胸部外科手术学[m].济南:山东科学技术出版社,2001:628642.

　　[2] 张春梅,郑锦华,陈荣荣,等.新生儿先天性膈疝围术手术期护理[j].南方护理学报,2002,9(1):3536.

　　[3] 李正,王慧贞,吉士俊.实用小儿外科学[m].北京:人民卫生出版社,2001:396397.

　　[4] 郑晓璇,方小君,李琼妹,等.低体重婴幼儿心脏直视术后的呼吸监护[j].国际护理学杂志，2007,26(2):177178.

　　[5] 邱丽娜,方小君,林彬群,等.1例婴儿期右侧先天性膈疝修补术并发症的护理[j].现代护理，2006,12 (4)：45.

　　[6] 梁红霞,陈国芳,冯霞,等.1例腹腔镜下实施巨大陈旧性创伤性膈疝修补术的护理[