三查七对”制度在护理记录中的应用

【摘要】  ［目的］将护理记录缺陷消灭于萌芽状态，使护理记录更加规范，真正达到客观、真实、准确、及时、完整。［方法］将药疗中的“三查七对”制度引申到护理记录中去，形成护理记录中的“三查七对”制度，并于2008年1月起开始实施，将所查的护理记录缺陷进行归类分项统计。［结果］ “三查七对”制度实施后护理记录缺陷明显减少，经比较差异具有统计学意义(p＜0.05)。 ［结论］护理记录中应用“三查七对”制度是保证护理记录和医疗护理质量安全行之有效的制度。

【关键词】  三查七对;护理记录；护理质量；应用

临床护理记录对疾病的诊断、治疗、护理科研、经验总结、临床教学、分析医疗事故等起到直接的影响作用［1］，特别是最高人民法院关于“举证责任倒置”及《医疗事故处理条例》颁布后，作为可复印的客观性病历资料的护理记录就显着尤为重要。护理管理者在这方面下了很大的工夫，护士对护理记录法律重要性的认知也逐渐提高，护理记录缺陷仍存在不少问题，为了使护理记录缺陷降低到最低限度，外科于2008年1月始将药疗原则中的“三查七对”制度［2］贯通到护理记录中去，使护理记录质量明显提高。

　　1  资料及方法
　
　　1.1  一般资料 

　　本研究采用回顾性研究的方法。首先把实施后（2008年）全年出院未归档病历515份所查出的护理记录缺陷与实施前（2007年）全年520份所查出的护理记录缺陷进行对比，再随机抽取2008年及2007年全年归档病历各200份进行对照比较，其中危重病人护理记录及一般病人护理记录各100份。

　　1.2  方法

　　1.2.1  归类分项统计 

　　按卫生部制定的《病历书写基本规范(试行)》第3条要求“病历书写应当客观、真实、准确、及时、完整”进行归类分项统计。检查的标准均以护理部统一的规范书写标准和要求。

　　1.2.2  实施方案 

　　护理记录质控三查要求分层负责，层层把关。成立科室护理文书质控小组，护士长总负责；入院及住院过程的护理文书质控由责任护士、护理文书质控小组成员负责；转科病历由终末执行者及质控人员查对，如遇急转科，先转病人，保证病人的抢救不延误，后查对病历，必要时由质控小组人员到所转科室再进行查对；出院未归档病历由护理文书质控成员。最初护士长及质控人员先讨论，继而组织全科护士学习“三查七对”制度内容及实施方法，然后发给每人1本随身带小本子，以便在巡视病房及询问病人等搜集资料时随时记录，另在抢救车上备小本子或纸张、笔，以便抢救时随时记录病人病情、用药、时间等情况，以克服回顾性记录时的遗漏。①建立科室护理记录查对登记本(见表1)。②查对登记要求：上午由护士长、质控小组长及责任护士对前1 d的新记录进行总查对；其他班次下一班由责任查对上一班记录；转科病人在病人转之前无法完成终末查对的应登记，然后由质控人员到所转向科室进行再查对；每天护士上班时都要求翻阅护理记录查对登记本，以便及时发现自身存在的问题，借鉴别人的缺点改正自己，发现有问题的及时重写，以保证病历在运行中的质量；每月由小组长对本月存在的问题进行汇总、讨论，制订整改措施。③采取以人为本的管理方法，对于班班查对发现的问题及时纠正，不与奖惩挂钩，这样才能避免互相包庇，但如果被护士长或终末质控组查到的与奖惩挂钩。表1  科室护理记录查对登记本（略）

　　1.2.3  护理记录的“三查”要求 

　　记录前查：要求护士先全面详细评估病情、查阅门诊及住院病历实施的措施及其他情况（病人逃跑、坠床、外出检查、请假等），必要时把搜集的资料与主管医生沟通，查阅相关书籍，然后归纳、理顺思路、分清主要和次要。记录时查：记录时根据记录前搜集的资料，再进行“七对”：床号、姓名、体温单、医嘱单、医生的病程记录、化验单及检查单、上一班的护理记录，必要时与之前的护理记录对照，以保持一致，及时发现问题，及时解决，保证记录的准确性，必要时先拟稿再写。记录后查：记录完要求护士重新回忆、查对一遍，确保无误后再合上病历本，以防止记录时的再次遗漏及笔误，久而久之养成细心查对的习惯。与科主任协调，鼓励医生记录时也应用“三查七对”，发现不一致的、有疑问的、错误的护理记录及时找护士沟通，或也登记在护理记录查对登记本备注栏上，发挥群体力量，共同提高病历的整体质量。

　　2  结果
　
　　(见表2)表2  “三查七对”制度实施前后护理记录缺陷对比（略）
　　
　　3  讨论

　　3.1  “三查七对”是避免工作误差的重要措施 

　　长期以来，临床护士习惯在药疗操作中使用这一常规，而在临应护理记录方面常常是忙完治疗护理后就翻起护理记录单写。虽然护理部及科室都已有完善的护理文书规范及护理记录模板，但护理记录仍存在很多问题，而且常常出现一班错，班班错的现象。导致终末检查时为了病历的完整性，只好凭主观需要调改、重抄，导致原始资料失真，使护士在记录方面变得很被动。因此，如何把护理记录缺陷消灭于萌芽状态，消除不安全因素，是一个不可忽视的问题。为此，把药疗操作中的“三查七对”制度引申到护理记录中去，形成了护理记录工作中“三查七对”制度。

　　3.2  护士从被动变为主动，减少了护理工作量 

　　1份护理病历需要多个护士共同完成，有时1张护理记录会有多个护士记录，病历规范要求病历应客观、真实，不得刮、涂，所以如果没认真查对，有1个护士写错了，整张护理护录人人都得重抄，弄得护士很被动。在护理记录“三查七对”制度实施过程中，发现虽然查对途径增加了一点工作量，但由于记录前、中、后都能执行查对，使护理记录一步到位，班班查对等，使运转环节中的护理记录每天都能及时完成，终末护理文书质控者查对病历时很少能挑出毛病，再次查对的偏差也减少了，重新修改、转抄的现象也较少见，护理工作量也减少了，护士从被动变为主动，而且归档病历质量也明显提高。

　　3.3  “三查七对”使护理记录更加规范，真正达到客观、真实、准确、及时、完整。

　　护理记录“三查七对”制度的应用抓住了问题的源头，应经观察、检测、分析后才做记录，对病情变化、护理措施、特殊检查治疗、用药、手术前后、分娩、护理级别改变、饮食改变、转科、出院、针对性的健康指导等情况能随时发现问题，随时记录，并进行“七对”。若没有时间马上记录时（抢救或出去询问较多病人，以及巡视病房中发现的问题等），就暂记在小本子上，后再核对记录，从而克服回忆性记录的缺陷和偏差，避免随心所欲记录，避免笔误、疏忽大意造成的记录缺陷，如缺空、缺页、张冠李戴、错别字、顺序混乱、时间不一致、写错行等，有利于护理记录的有效衔接，有利于减少医护记录不一致现象等，使护理记录更加规范，真正达到客观、真实、准确、及时、完整。

　　3.4  “三查七对”的运用减少了护理差错的发生，维护了护患双方的利益 

　　“三查七对”的运用，改变了以往记录随便的现象，改变了以往大部分依赖终末护理文书质控习惯，进行自己查对、班班查对、质控查对，从而环环相扣，层层把关，及时发现问题，及时纠正，将不安全因素消灭于萌芽中，减少了护理差错的发生，保证了护理病历的完整性，避免了法庭上举证不利的尴尬局面，维护了护患双方的利益。

　　3.5  “三查七对”的运用可及时发现医生记录中的差错，促进病历的规范性 

　　在护理记录中执行“三查七对”时，常常会发现医生记录中的差错，如病情描述错误、性别年龄错误、医嘱错误、眉栏缺空、化验检查单张冠李戴等。“三查七对”的运用既纠正了医生的错误，又促进医护记录的统一，促进病历的规范性。

　　3.6  “三查七对”的运用及时发现了易忽略的病情，为诊疗失误的纠正提供依据 

　　记录前要仔细询问病情、体格检查等，常常会发现一些医生忽略的问题。例如1例病人入院诊断为麻痹性肠梗阻，当护士去做记录前评估时，病人诉在基层卫生院已灌肠了5次，每次排出稀黄样大便20 g～50 g，无排出水分，腹胀无缓解且渐加剧，腹部膨隆明显，分析为5次灌肠进去的水分很少排出，故腹部膨隆渐加剧，腹部更明显，后医生按常规又开出肥皂水灌肠，护士马上建议医生不要灌肠，应予肛管排气。医生采纳了护士的意见，改为肛管排气，结果引出大量的粪便和水分，病人腹部膨隆很快消退了，腹胀减轻了。1例病人60岁，能自己行走，生活自理，入院诊断为左下肢麻木待查、压疮。护士去做记录前评估时，发现该病人压疮部位在臀裂左侧，局部已破溃、化脓，周围有散在的皮肤起水疱，水疱边缘潮红，臀裂右侧皮肤正常。追问病史，病人未曾受过持久的压力及大小便刺激，且如为大小便刺激所致，臀裂左右侧都应潮红、糜烂等，于是可排除压疮，怀疑为疱疹所致，即建议医生请皮肤科会诊，会诊结果为带状疱疹，医生马上纠正诊断及治疗方案。

　　3.7  “三查七对”的运用可构建和谐的医护、护患关系 

　　“三查七对”的实施有利于医生的诊疗及记录的准确性，医生也配合“三查七对”，医护双方发现问题互相沟通，促进了医护间的相互信赖。由于执行护士必须主动巡视病房，与病人及家属沟通，才能够了解病情，病人对护士更加信任了，护患关系也更加和谐。

　　3.8  完善护理记录查对制度为护理科研打下了基础 

　　临床护理科研和临床护理技术经验总结，开始整理观察，观察记录为科研和总结积累了丰富的第一手资料，为客观、准确、真实、及时、完整的护理记录打下了基础。

　　4  小结
   
　　“三查七对”制度是保证病人医疗护理安全行之有效的方法和途径，护理记录是临床观察的具体体现，记录质量的好坏直接影响医疗护理质量和护理记录的法律效力性，要写好每份护理记录，护士除丰富的知识及临床经验外，还必须认真做好“三查七对”制度，避免误差，使护理记录客观、真实、准确、及时、完整，提供正确的诊疗依据。

【参考文献】
  　［1］邹立志，谭寿莱，刘镜屏.临床护理观察学［m］.广州：华南出版社，1997：233282.

　　［2］陈维英.基础护理学［ｍ］.南京：江苏科学技术出版社， 1999：129130.