前馈控制在ＩＣＵ导管相关性感染护理管理中的

导管相关性感染属于医院感染，ICU患者发生率较高，严重时造成患者死亡。控制导管相关性感染已经成为医生和护理人员的重要课题。前馈控制是指对某项操作产生的后果进行预测，采取预防措施避免出现偏差。ICU导管护理应用前馈控制方法，把各种诱发导管相关性感染的因素控制在实施护理措施前，达到减少导管相关性感染的目的。2011年4月～2013年4月我们在ICU导管护理实践中引入前馈控制，取得较好的效果，现报告如下。

1　资料与方法

1.1　一般资料：81例患者中男47例，女34例。30～39岁2例，40～49岁10例，50～59岁23例，60～69岁20例，70～79岁23例，80岁以上3例。各种感染性疾病18例，心血管疾病13例，各种损伤12例，神经系疾病12例，大手术后8例，其他18例。导尿管81例，腹腔引流管12例，气管切开置管10例，脑室引流管和胸腔闭式引流管各9例，胆胰管引流管和漂浮导管各5例，动脉留置针4例，其他13例。同期留置两种导管56例，3种导管11例。

1.2　严格留置导管的适应症及导管相关性感染的诊断标准：按照相关疾病诊断指南中的感染诊断标准，凡在留置导管后至拔出导管后48h内出现的相关感染均为导管相关性感染。排除标准：留置导管时已经发生导管相关性感染的患者。

1.3　护理方法1.3.1　前馈控制具体方法：对2011年4月～2013年4月ICU收治的81例患者在留置导管后发生的导管相关性感染进行归类，系统地分析，制定和完善各类导管安全常规、操作流程及应急管理预案。按风险顺序将ICU常见留置导管分为3类。①高危导管，如气管切开套管、脑室引流管、心包引流管、胸腔引流管、动脉留置针、胆胰管引流管、前列腺及尿道术后的导尿管;②中危导管，如胃底三腔二囊管、肾脏造瘘管、腹腔引流管等;③低危导管，如导尿管、普通吸氧管、普通胃管等。1.3.2　分析导致导管相关性感染的主要因素：①护理人员素质及技术因素和导管护理因素：建立三级导管护理安全体系，由护士长、高级责任护士对导管不良事件的安全隐患进行超前教育和超前控制，每月进行1次集中讨论，分析发生导管相关性感染的原因，当事人的主观原因和客观原因，挖掘管理流程及护理质量管理体系的缺陷，创造ICU导管安全护理文化。 ②各种导管的留置操作因素：导管置入时操作不规范;超长时间留置导管;护理留置导管的质量;宿主的易感性，如年老、体弱、糖尿病等患者。1.3.3　前馈控制在置管时相关护理管理：①严格掌握置管适应证;②插管前了解患者病情及特殊患者的生理解剖结构。 ③选择合适口径的硅胶导管;④仔细检查无菌包，杜绝使用过期、外包装破损、潮湿的无菌包;⑤操作前，护士先洗手并对手进行卫生消毒，然后戴无菌手套;⑥插管时动作轻柔，避免损伤各种黏膜。1.3.3.1　留置导尿管后：①采用密闭式袋，悬垂于床旁，不高过膀胱水平，及时排空尿袋;②保持尿道口清洁，每天抹洗消毒会阴部及尿道口;③不用含抗菌药物的生理盐水进行膀胱冲洗来预防泌尿道感染;④不提倡频繁更换导管;疑似出现尿路感染而需要抗生素治疗前，应先更换导管;⑤每天评价留置导尿的必要性，尽早拔除尿管;⑥收集尿液检查时先消毒导管外部，注射器穿刺导管壁吸取5～10ml尿液置试管中送检，减少导管与集尿袋分离及频繁采集标本;⑦夹闭引流管，定时放尿液，训练膀胱。1.3.3.2　妥善固定各种导管，防止导管移位或脱出;注意如气管插管被痰痂堵塞，深静脉或动脉导管被血凝块堵塞等。加强对导管的观察巡视，发现问题及时处理。1.3.3.3　对可能感染的各种留置管在拔出后剪取留置体内部分管壁送需氧菌和厌氧菌培养，可疑真菌感染送真菌培养，依据培养结果选用敏感抗生素。

1.4　统计学处理统计学处理：所有资料采用SPSS13.0统计软件进行处理，分类资料采用χ2检验进行比较，P<0.05为差异有统计学意义。

2　结果

前馈控制护理组81例患者共有8例(11起)发生导管相关性感染，感染率13.6%。比照先前的传统护理管理(非前馈控制护理组)80例患者共有20例(28起)导管相关性感染，感染率35.0%，前馈控制护理组导管相关性感染率明显低于传统护理管理，两组差异有统计学意义(P<0.01)。

3　讨论

前馈控制指通过观察收集整理信息、掌握规律、预测趋势，正确预计未来可能出现的问题，提前采取措施，将可能发生的偏差消除在萌芽状态中，为避免可能出现的问题而事先采取的措施。属于防患于未然的管理思路，具有预见性和科学性;避免传统的安全管理模式，即事后追究责任的被动管理模式。　　导管相关性感染属于医源性感染，其中以导尿管感染发生率最高，感染发生轻则加重患者病情，重则导致患者死亡。控制导管相关性感染具有非常现实的临床意义。

3.1　岗位培训和基础护理教育：ICU收治的患者病情重，发展快，死亡率高，属于高风险科室，因病情需要，留置的各种导管极其容易发生感染，如何管控风险，成为当今护理安全的首要课题。引入前馈控制方法，对ICU各级护士进行科学配置，在加强护理人员岗位培训和基础护理教育的同时，制定护龄5年以下护士轮科学习培训的制度，以巩固和拓宽年轻护士的知识面，适应危重患者的护理要求[1]。统计显示，通过有计划的培训和引导，护士的专科理论及操作成绩均有较大提高，提高了危重患者的护理质量，管控护理风险有了较大的保证。

3.2　各种管道的护理：①对ICU留置的导管按风险顺序进行分类，突出高风险管道的管理。高危导管如气管插管或气管切开导管，管理不当直接影响患者的生命安全;留置导尿管超过3d，发生尿路感染的机会>90%。②及时评估，适时拔除导管。采取对导管进行充分的评估，内容包括部位、深度、固定程度、通畅、局部反应、留置时间、护理预防对策等[2]。评估周期：高危导管至少每4小时评估1次，危重时随时评估;中危导管至少每班评估1次，;低危导管每天评估1次，有情况随时评估[3]。及时记录评估内容。对高危、中危导管发生意外滑脱者，迅速启动应急预案，采取补救措施，事后进行整改。

3.3　完善管道标志：如何快速识别各种管道，增强护士的风险意识，提供高效、安全的护理措施，是护理管理者需解决的问题。设计各种管道标志，便于繁忙的操作中快速识别，确保医疗安全。如以前标志不完善，误把静脉通道当成鼻饲管，将肠外营养3L袋接到患者的胃管上进行输注。差错显然是因为查对制度不严所造成，醒目的标记及严格查对制度后防范了类似差错的发生。

3.4　协同实施重要护理操作：前馈控制管理理论提示，大部分护士愿与他人共同担任危重患者的较重要的护理工作，感觉会更安全、有效。依据该理论，实施科学弹性双班排班，如对气管插管患者实施口腔护理时，安排2名护士，1人固定气管插管防止导管脱出或插入过深刺激气管，并观察患者的生命体征，另1人进行口腔护理操作[4]。　　前馈控制管理的管理理念引入到ICU患者的导管安全管理中，健全了导管安全管理制度，制定规范操作流程，提前采取各种预防措施，将不安全因素消灭在萌芽状态，降低了导管不良事件的发生和导管相关性感染发生率[5]。通过持续改进护理质量和护理流程，确保环节质量和终末质量，并最终实现导管相关性感染零发生率的目标。

4　参考文献

[1]　刘志梅.前馈控制在ICU导管相关性感染护理管理中的作用[J].护理研究，2011，25(17)：2323.

[2]　代永静，王建荣.重症监护病房医院感染危险因素及护理预防措施[J].中华医院感染学杂志，2007，17(2)：239.

[3]　薛丹连，张茂莎，冉贞平.留置双腔气囊导尿管操作中易出现的问题及处理方法[J].吉林医学，2010，42(4)：201.

[4]　李梅枝，张慧萍，姜冬九.前馈控制在心内科护理安全管理中的作用[J].当代护士，2012，7(2)：180.