高龄患者剖胸围术期低体温的原因及护理的路径

[摘要] 目的 观察高龄患者剖胸围术期间低体温变化对患者术后恢复的影响。 方法 选择全麻剖胸高龄患者100例，随机分为常规组和保温组两组。常规组50例患者围术期未实行保暖措施，保温组50例术中采取电子液体加温仪输液，术后使用电热毯保温，观察两组患者围术期体温、血压、心率变化及术后引流量的多少和寒颤的发生率。 结果 与保温组相比，常规组患者术后体温下降、心率血压变化明显，同时引流量增加、寒颤的发生率增高，两组比较差异有统计学意义。 结论 高龄患者剖胸围术期维持正常体温，有利于避免潜在的术后并发症，有助于患者康复。
　　[关键词] 高龄；围术期护理；低温；胸廓切开术
　　[中图分类号] R472.3 [文献标识码] B [文章编号] 1673-9701（2015）01-0093-03
　　The cause of hypothermia in perioperative aged patients receiving thoracotomy and nursing measures
　　SHEN Yan1 WANG Kaige2 FENG Ge1 GUO Xian1
　　ment of Anesthesiology， Pingdingshan No.1 People’s Hospital， Pingdingshan 467000，China；ment of Thoracic Surgery， Pingdingshan No.1 People’s Hospital， Pingdingshan 467000，China
　　[Abstract] Objective To observe the impact of hypothermia in perioperative aged patients receiving thoracotomy on postoperative recovery. Methods A total of 100 aged patients receiving thoracotomy under general anesthesia were selected and randomly assigned to the regular group and the thermal insulation group. 50 patients in the regular group did not receive thermal insulation measures during the perioperative period. 50 patients in the thermal insulation group received infusion via the electronic fluid warming device during surgery and received thermal insulation via the electric blanket after surgery. The changes in perioperative temperature， blood pressure and heart rate， and postoperative drainage volume and the rate of chill were observed. Results Compared with the thermal insulation group， the regular group had lower temperature， significant changes in heart rate and blood pressure， more drainage volume and higher rate of chill after surgery， with statistical difference. Conclusion Maintaining normal temperature for perioperative aged patients receiving thoracotomy is conducive to avoiding potential postoperative complications and facilitating patient recovery.
　　[Key words] Aged； Perioperative nursing； Hypothermia； Thoracotomy
　　围术期低体温是患者在接受外科手术时经常遇见的问题，低体温所带来的危险因素也日益受到人们的重视。剖胸手术由于时间长、创口暴露面积大、静脉输注大量低温液体、术野冲洗广泛，更容易发生低体温的现象。为了提高手术成功率，降低术后并发症，我们对100例70岁以上的剖胸手术患者围手术期的临床指标进行观察，探讨老年剖胸患者围手术期低体温发生的原因、影响及护理干预，结果显示对于高龄患者剖胸手术，围术期维持正常体温，有利于避免潜在的术后并发症，有助于患者康复，现报道如下。
　　1 资料与方法
　　1.1 一般资料
　　选取2012年1月～2014年4月接受剖胸手术的老年患者100例，排除术前肺部感染性疾病或术前伴有发热的肺部肿瘤患者，将患有难于纠正的严重心律失常的患者排除在外，合并高血压的患者要求术前3 d以内必须控制在正常范围。100例剖胸手术患者中男59例，女41例，年龄70～82岁，平均77.6岁。患病种类：食管癌26例，贲门癌25例，肺癌29例，纵隔肿瘤3例，肺部良性肿瘤17例。用抛硬币方式随机将患者分成常规组和保温组各50例，“字面”归常规组，“徽面”归保温组。全部采用静脉复合麻醉，手术室室温在22℃～25℃范围内。两组患者的年龄、性别、体重无明显差异，手术时间（3±0.5）h，输液量（2 500±500）mL，血液制品（400±100）mL，两组无明显差异。
　1.2 研究方法
　　常规组50例患者常规手术过程中、术后未采用任何保暖措施，保温组50例患者在围术期做好充分的保温保暖准备工作，手术开始前对手术室的空气采用预加热，室温不低于25℃，尽量减少患者的肢体暴露时间。术前对患者全身棉被覆盖保暖，术野消毒时，下肢躯体要求棉垫覆盖包扎，尽可能地增加躯体的遮盖面积，避免与周围空气直接接触。输液时采用电子加温仪输液，库血用37℃温浴加热，手术麻醉期间配合麻醉医生给予呼吸道加温。术野冲洗要求医生采用37℃温盐水冲洗，并使用双袋粘贴巾，以免浸湿切口周围的辅料。寒冷天气关胸时躯干加温采用电热毯保温，手术结束时及时换上提前加温好的棉被，转运患者至监护室途中注意保暖，提前通知监护室的护理人员准备好床上用品，必要时病床褥子下给予电热毯保温，确保术中、术后肛温不低于36℃。
　　1.3 观察指标
　　两组患者进入手术室麻醉开始前的肛温作为基础体温，记录手术结束时拔除气管插管后的肛温，比较两组患者的体温变化情况，术后是否有寒颤发生，观察患者术后1 h胸管内的引流量，同时记录两组患者在手术前后其心率、血压的波动变化，比较是否有统计学意义。
　　1.4 统计学方法
　　所有资料均用SPSS12.0统计学软件进行分析，计量资料以均数±标准差（x±s）表示，组内比较采用单因素方差分析，组间比较采用t检验，计数资料比较采用χ2检验，P<0.05为差异有统计学意义，P<0.01为差异有高度统计学意义。
　　2 结果
　　2.1 两组患者体温下降、术后1 h引流量及寒战发生率的比较
　　常规组患者中发生低体温（肛温低于36℃）26例（52.0%），发生寒颤18例（36.0%），差异有高度统计学意义（P<0.01）。两组患者术后1 h引流量比较，保温组明显减少，差异有高度统计学意义（t=17.04，P<0.01），见表1。
　　2.2两组患者手术前后心率、血压变化比较
　　常规组患者在手术后心率及血压均变化较大，差异有统计学意义，而保温 组患者心率和血压的变化不明显，差异无统计学意义，见表2。
　　3 讨论
　　有研究表明，人体体温调节系统通常将中心体温调节恒定为37℃，临床上一般将中心体温低于36℃称为低体温[1]。正常情况下，层流手术室温度为22℃～25℃，湿度为40%～60%，但手术室内空气对流速度相对较快，部分患者在进入陌生环境中，褪去衣物后，因为心理紧张、精神恐惧等因素，均会感到寒冷，会有不舒服的感觉[2]。剖胸手术时，术野消毒面积广、时间长、创面长时间暴露、静脉输注大量低温液体、术野体腔冲洗等因素，使得中心温度与周围环境的温度差别梯度较大，导致术后容易出现低体温。而老年人由于自身代谢因素，基础代谢率低下，体温调节能力较差，同时皮肤血管收缩能力降低，对冷刺激较为敏感，因而受外界环境因素的影响较大[3]，这在体型瘦弱及身体状况较差的患者表现尤为充分，容易在围术期造成机体的中心体温下降[4]，使得高龄患者术后发生低体温的几率达到50%～70%[5]，再加上全麻影响中枢神经还影响周围神经，阻断了身体内的大部分神经传导，机体不易根据周围环境的变化来调节体温，另外挥发性麻醉剂直接扩张周围血管，使得中心血流向体表分布，加速热量散失。人体肌肉松弛以后，机体产热减少，因而更容易引起术后低体温[6]。
　　未采用任何保暖措施的常规组50例患者中，部分患者心率加快，血压升高，术后引流量增多，部分患者皮肤还出现花斑，伴发寒颤。这是因为围术期低体温，使得内脏血流减少，血流减缓，麻醉药和肌松药的代谢和排泄时间均延长，并使挥发性类的麻醉药的组织溶解性提高，容易导致药物在体内蓄积，因而药物的药理作用延迟[7]，同时寒颤可以使肌肉的耗氧量增加，使得心肌收缩力受到抑制，心输出量降低，同时肺循环阻力增加，导致心肌缺血和心律失常的发生。有文献报道，伴有寒颤的围术期低体温的患者，心血管不良事件的发生概率较体温正常的患者增加3倍以上[8]。随着体温下降，血液中去甲肾上腺素浓度升高，血液黏稠度升高，造成血小板和凝血因子减少，功能减弱，降低凝血因子活性，导致凝血机制紊乱，因而术野渗血增多及术后引流量增加[9]。短期的低体温虽然降低机体的代谢率，减少耗氧量，增加机体器官对缺血缺氧的耐受，但随着低体温时间延长，也会带来相关诸多的并发症，不可避免会对机体造成损害[10]。
　　为了有效降低围术期低体温的发生，我们认为采取以下办法简单有效：首先对手术室的空气预加热，有研究指出对手术室内空气预加热持续30 min，保持室温不低于25℃的情况下，可提高患者食管内温度[11]，能有效避免中心体温的下降。输液时采取电子输液加温仪器，库血用37℃温浴加热，在10 min以内也是比较安全可行的[12]，但有一点要注意到，加温后的液体应在2 h内输完，因为加温后的液体在室温条件下会在2 h内降至常温[13]，但抗生素及维生素类药物不宜采用直接加热的方法。手术结束时，采用37℃～40℃温盐水冲洗术野可以有效减少体热的散失。在冬季将充气式保温毯以43℃预热20 min后，可以显著减少术中低体温的发生[14]，减少患者全麻术后苏醒延迟及寒颤的发生率[15]。有文献报道，在患者全麻期间大约10%的热量是通过呼吸道散失[16]，因此，在所有超过60 min的全身麻醉手术中，做好核心体温的监测工作是非常重要的[17]，我们认为热交换器（HIE）在保温组患者的使用非常有必要，不仅可以预防呼吸道的直接散热，还可以降低机体中心温度的进一步下降，对呼入气体进行加温加湿，能保持呼吸道内恒定温度与湿度，对围术期低体温的发生有良好的改善作用。
　　体温是人体机能的重要参数之一，37℃的正常体温是人体新陈代谢和生理功能正常运转的条件，是患者术后恢复的重要保障之一，曾有人统计，即使在欧洲国家的8 083次手术中，主动对患者采取保温措施的仅仅占到38.5%，术中对体温进行监测的仅占到19.4%[18]，由此可见在对高龄患者手术时采取保温保暖措施多么重要。我们以前曾对剖胸患者术后低体温对患者的影响做过研究，也证明了这一点[19]。因此通过对患者强化护理干预，采用保温措施，方法简便易行，可以更好地使高龄患者安全度过围术期，避免术后过多并发症的发生，有助于早日康复。
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