护理优化干预策略在重症监护病房VAP预防的机制

重症监护病房（ICU）是全院危重患者集中的区域，也是医院感染发生的高危科室。随着医疗护理技术的不断发展、各种新型医疗设备的诞生和使用，重症监护病房的监护和救治水平有了很大提升，但随着重症监护病房机械通气的普及同时也带来了呼吸机相关性肺炎（VAP）的发生、多重耐药菌感染的增加。目前，呼吸机相关性肺炎已成为ICU主要的医院获得性感染，发生后造成患者住院时间延长、医疗资源严重浪费，是医院感染死亡的主要原因之一[1]。针对呼吸机相关性肺炎的高发生率，就如何改进并优化护理措施、有效减少VAP发生、控制重症监护病房内多重耐药菌的产生，已成为国内学者关注的焦点[2-4]。本文中笔者对37例在重症监护病房行有创机械通气且治疗时间≥48 h的患者按照VAP的预防优化干预策略进行各项护理措施，取得了满意的效果，现具体报告如下。
　　1 资料与方法
　　1.1 一般资料
　　选取2013年在笔者所在医院重症监护病房行有创机械通气且治疗时间≥48 h的73例患者，其中男56例，女17例，年龄17～83岁，平均51.37岁。基础疾病主要为脑血管意外、重度颅脑损伤、有机磷农药中毒、中暑等，采取前瞻性对照研究，按照随机数字表法将所有患者分为试验组37例和对照组36例，两组患者的年龄、性别、原发疾病、APACHEⅡ评分、预计机械通气时间等一般资料比较差异均无统计学意义（P>0.05），具有可比性。
　　1.2 方法
　　所有患者均符合ICU重症患者入住标准，试验组严格按照VAP的预防优化干预策略的各项护理措施：患者若无抬高禁忌，将床头抬高至30°～45°；每日使用洗必泰进行口腔护理至少4次，每6 h一次；进行套囊压力监测，测压3次/d，维持压力在20～30 cm H2O；始终保持呼吸机的集水杯在最低位，呼吸机冷凝水及时倾倒；定时（1 h）做声门下分泌物引流；协助医生每日评估是否可以撤机和拔管；在放气或拔除气管插管前应确认气囊上方分泌物已被清除。而对照组不做严格要求，采用常规的护理方法。
　　1.3 VAP诊断标准
　　采用美国疾病预防控制中心（CDC）依据临床诊断的肺炎标准，必须同时符合下列放射学、症状与体征。患者均在进行有创机械通气48 h之后进行诊断。
　　1.3.1 放射学 至少两次胸部X线出现下列变化之一（如患者没有潜在的心肺基础疾病，只需一次即可）：（1）新的或进展的且持续的浸润；（2）肺实变；（3）空洞形成。
　　1.3.2 症状或体征 至少有症状中的一项表现和体征中的二项表现：（1）症状：无其他原因的发热（>38 ℃）；WBC减少或增加；70岁老人无其他原因的突然神志改变。（2）体征：新出现的浓痰或痰的性状改变，或呼吸道分泌物增加或需要吸痰次数增加；新出现咳嗽，或呼吸困难、急促；湿啰音或支气管呼吸音；气体交换障碍（氧合指数）≤240 mm Hg，需氧量增加或通气量增加。
　　1.4 统计学处理
　　使用Epi Info 3.3.2软件对所得数据进行统计分析，计数资料以率（%）表示，采用字2检验，以P<0.05为差异有统计学意义。
　　2 结果
　　经过护理后，试验组的VAP发生率29.73%（11/37）明显低于对照组的52.78%（19/36），差异有统计学意义（字2=4.004，P=0.045）。
　　3 讨论
　　有创机械通气行呼吸机辅助治疗目前已广泛应用于医院危重患者的抢救，但呼吸机相关性肺炎的发生是使用机械通气患者最常出现且重要的并发症之一。据国内相关文献[5]报道，呼吸机相关性肺炎发生率43.1%，病死率[DyLw. Net专业提供写作医学论文的服务，欢迎光临Www. ]高达51.6%，发生后容易造成患者住院时间延长，增加患者的痛苦和费用，如果感染细菌为多重耐药菌后将使治疗更加困难，病死率发生极高。因此积极采取各种有效措施，规范各项操作，降低呼吸机肺炎的院内感染发生，控制多重耐药菌在重症监护病房内的传播，是当前ICU医护人员必须重点关注的问题。
　　本研究选择与呼吸机相关性肺炎发生密切相关的七项护理措施进行了研究，通过统计学分析，结果表明实施护理优化干预的各项策略可以减少呼吸机相关性肺炎感染的发生，通过规范护理技术是可以达到预防呼吸机肺炎发生的目的。
　　护理优化干预策略充分考虑了如下措施：对采用有创机械通气行呼吸机辅助治疗的患者将床头抬高至30°～45°，可有效防止消化道内容物返流引起误吸而导致的VAP发生。抬高时为阻止患者滑动，并且使患者感觉舒适，可以将膝部支架抬高，并定时、交替地给予翻身、拍背。如果各项治疗或护理需要降低床头，医务人员在操作结束后应及时将床头进行抬高。杭慧芳等[6]认为，半坐卧位使患者视野扩大，便于床上活动，有利于沟通，能够提高患者依从性。从护理角度来看，此方法没有明显增加护理工作量，具有可行性，但是因这个高度会产生摩擦力和剪切力，医务人员应重视，注意加强压疮的预防和护理；每6 h使用洗必泰溶液进行口腔护理，洗必泰是一种广谱而有效的杀菌剂，可以快速消除牙菌斑上的细菌定植，使口腔病原菌量明显减少，对降低呼吸机相关性肺炎的发生率具有重要意义。目前，欧洲重症监护病房使用最多的口腔护理液是洗必泰，进行口腔护理时可采用擦洗与冲洗相结合的方法；床位护士定期检查呼吸机的集水杯和冷凝水，保持集水杯处于最低位置，冷凝水及时给予倾倒，以防止液体逆流引起呼吸机相关性肺炎的发生；护士每天早晨5∶30-6∶30停止镇静剂的使用，8∶30-9∶00唤醒患者，使患者完全清醒直至能回答几个简单问题或者完成一些简单的指令性动作，如：眨眼、动手指等，对于神志状况较差，无法完全清醒的患者，判断标准以生命体征有明显变化（如：出现心率加快、血压升高等）。通过判断患者神志可以使医务人员更加准确地了解患者的临床情况及呼吸机工作的状况，协助医生正确地评估是否可以撤除呼吸机的使用和拔除气管插管，从而尽可能缩短有创机械通气的时间。有研究认为，引流声门下积液对早发和晚发性呼吸机相关性肺炎均有良好的预防作用，因此对预计置管时间可能超过72 h的患者，使用气囊上方带侧孔的气管导管，定时做声门下分泌物的引流，一般1 h引流一次；此外，护士在每班交接班时使用气囊测压器进行套囊压力测定，保持气囊压力维持在20～30 cm H2O，这样可有效地防止声门下分泌物流入到下呼吸道[7-8]；医务人员在对患者进行气囊放气或拔除气管 插管前应确认气囊上方的分泌物是否已被清除。
　　必须强调的是，执行护理优化干预策略必须是一系列的联合护理措施，如果只片面或单一地执行其中某一项，将不会取得良好的预防与控制VAP的效果。另外，医务人员在工作中应不断总结经验，从各个方面对重症患者进行治疗和护理，降低呼吸机相关性肺炎的发生率和死亡率[9]。
　　参考文献
　　[1]李俊，傅丽娟.呼吸机相关性肺炎的预防和护理进展[J].解放军护理杂志，2008，25（24）：36-38.
　　[2]余旻，胡士辉，杨明刚，等.人工气道的集束化管理预防呼吸机相关性肺炎[J].中华医院感染学杂志，2010，20（13）：1858-1860.
　　[3]缪静波，冯琦蔚，王佩珍，等.三种不同呼吸道湿化方法对呼吸机相关性肺炎发生率的影响[J].解放军护理杂志，2009，26（6）：5-7.
　　[4]张译文，胡必杰，高晓东，等.综合干预措施对呼吸机相关性肺炎发病率的影响[J].中国感染控制杂志，2010，20（12）：1688-1689.
　　[5]刘朝辉，赵子文.呼吸机相关性肺炎病原学与临床分析[J].中华内科杂志，2000，39（6）：413-414.
　　[6]杭慧芳，谷荣.半坐卧位在预防呼吸机相关性肺炎中的应用[J].护理实践与研究，2012，9（4）：48-49.
　　[7]和云玲.重症监护室预防呼吸机相关性肺炎的护理研究进展[J].全科护理，2011，9（29）：2702-2703.