APN排班层级管理模式在肿瘤科实施的路径建设

护理是一项体力和脑力相结合的助人专业，是卫生行业中压力最大的职业之一[1]。目前，人力资源缺乏是制约护理队伍和专业发展的瓶颈，随着医学模式的转变，扩大了护士的职责，护理人员编制不足的矛盾日益突出[2]。护士用拖班和牺牲作息时间弥补人力资源不足，如何合理使用有限的护理人力资源，确保护理质量，真正体现护士价值，是需要深入探讨的新课题[3]。传统的排班存在工作质量缺乏完整性、连续性、科学性，护理人员缺乏主观能动性的缺点。在改革护理排班上探索较为理想的排班方式，合理安排护理人员，发挥护士的最大潜力、促进整体护理的深入开展是临床护理管理者需解决的实际问题[4-5]。为提高护理质量，科学统筹护士人力资源，本院肿瘤科自2010年2月开始对传统排班进行改革，采用层级管理试行APN排班，取得了一定的效果，现将实施方法及体会报告如下。
　　1 临床资料
　　本院为一所三级甲等综合医院，肿瘤科实际床位37张，在岗护士10名，床护比1：0.27，床位使用率75%～110%。在岗护士年龄23～48岁，平均29岁。其中副主任护师1名，主管护师1名，护师6名，护士2名。文化程度：本科学历3名，大专学历7名。临床工作经验：10～20年3名，5～10年1名，3～5年4名，1～3年2名。
　　2 实施方法
　　2.1 实行APN排班的背景 肿瘤科护理工作具有以下特点：（1）卧床、危重患者多，基础护理工作量大；（2）开展整体护理后试行过弹性排班、固定班、全夜班等排班方式[6]。因化疗患者输液量多，中午时段是更换输液的高峰，一名护士值中午班，人力不足，护士拖班现象影响了个人生活；（3）两班制，夜班16：30至次晨8：30共16 h，护士处于疲劳状态，存在不安全隐患，容易发生护理缺陷及差错，护士对工作满意率低，影响护理工作效率。
　　2.2 实行APN排班的目的 合理利用人力资源，减少交接班的时间及中间环节，保证处置高峰时段护士人手，保证护理工作连续性，体现护士层级管理，降低护理风险，保证护理安全。
　　2.3 实行APN排班的原则 APN排班是护理管理的一个创新，实行APN排班模式和患者整体护理的护士包干制，在不增加护士的情况下，将各班整合成上午班（A班）、下午班（P班）、夜班（N班）三班[7]。APN连续性排班总体思路是：按A班（7：30～15：30）、P班（15：00～21：30）、N班（21：00～8：00）三班安排班次。遵循以患者为中心的服务宗旨，24 h不间断的原则，合理安排各班次的人力衔接[1]。
　　2.4 实行APN排班的做法
　　2.4.1 组织座谈 组织全科护士座谈，分析传统排班出现弊端的原因。
　　2.4.2 组织学习 组织护士学习APN排班的相关信息，使全体护士充分了解APN排班的内涵。
　　2.4.3 梳理工作流程 评估各班次中完成每项工作所需的时间及完成每项护理工作的最佳时间段，避免重复工作，减少护士工作的中间环节。
　　2.4.4 评估护士的层次，明确职责 根据护士的学历、职称、完成各项护理活动的能力，沟通能力等，确定护理人员的不同能级，分级：护士长-高级责任护士（护理组长）-初级责任护士-助理护士4个层级高年资、较高职称、经验丰富的护士担任，责任护士安排有执业资格的年轻护士担任，助理护士由工作1～2年的低年资护士或未取得执业资格的人员担任。设护理组长2名，护士分2个小组，根据能力合理搭配，原则上组长不能同时休假，轮流担任护理小组的组长，负责本组患者的护理质量。
　　2.4.5 排班方法 参加APN排班的护士每周上班35～40 h，按时计算护士假期，在正式排班的前2周实行过渡班，采取先调整流程再调整作息时间的方法，听取护士对排班的看法和感受，逐渐过渡为正式运行APN排班，见表1。
　　3 效果评价
　　3.1 护理人员不足和工作压力得到缓解 APN排班可避免繁忙时段护士超负荷工作，减少临床风险和隐患，使护士的工作更连贯[9]。早6～8时、中午11～14时、晚17～20时高峰时段，没有受到交接班的干扰和影响，保证了人力，单位时间内工作负荷减弱。
　　3.2 护士及患者对工作的满意度均得到提高 在病房护士人力资源管理中，通过职责重组、优化配置、合理分工、高效排班能最大限度地挖掘潜力，减少压力，提高护士对自身工作的满意度[10]。A班与P班15：00～15：30交接班，P班与N班21：00～21：30交接班，均不影响患者休息，不影响自己和家人休息，护士有充足的时间照顾家庭，且每周只有一个N班不能正常睡眠，身体也能耐受。每周只有一个夜班，减少护士频繁轮班对护士身心的压力和对护士生物钟及其家庭的影响[11]。
　　3.3 老护士的责任意识得到提高 通过分层护理管理，实现了人才的最佳岗位有机结合，做的人尽其才，才尽其用[12]。实施分层级管理，充分发挥了各级护理人力的有效时间，让护士合适的人做合适的工作，增强了老护士的责任心，对新护士注重了成长和锻炼，高年资对低年资护士的指导、帮助，让护士有专业成长的空间和时间，层级的建立更好地让不同能力的护士担任不同的岗位，履行不同的职责，给护士提供一个成长的平台。
　　3.4 护士长的压力得到减轻 护理组长岗位设立后，组长成为护理行政管理组织最基层的重要成员。原来由护士长担任的一些工作，如质控、查房、医嘱查对、疑难患者护理、评估和下护嘱，健康教育及危重患者的抢救组织等由组长承担。且夜班、节假日有经验丰富的组长在临床一线主持病房工作，护士长压力减轻，减少了临床风险和隐患，又让她们承担更大责任，并能施展才干，自身成就感和得知同事认可程度提高，提高了责任组长的个人素质与内涵，利于后备力量的培养。
　　3.5 遵循以人为本的原则 充分调动了护理人员的主观能动性，营造愉快的工作氛围，医护、护护、护患关系融洽，可使凝聚力增加，护士处理医嘱及时，工作效率提高了，医患对护理工作的满意度提高了。护士从被动需求服务转变为主动为患者服务[13]。
　　3.6 护理工作合理安排 APN排班减少了交接班次数，使护理工作更加连续，有利于护士掌握和观察患者病情，避免因频繁交接班而引起护理缺陷，增加了护士实际工作时间乱”的局 面，APN连续性排班对患者实施无缝隙护理，使各个班工作紧张有序，忙而不乱，护士有充足的时间完成查对工作，有效地杜绝差错的发生。
　　3.7 APN连续排班使医生受益 APN排班中管床医师与责任护士一对一，且护士参与医生的查房，从而使护士熟悉医嘱，降低了医疗护理差错出现的几率，更有利于护士有计划、有针对性地自主安排工作顺序，使护理工作流程更为科学化、系统化、合理化，充分发挥了护士工作的主观能动性和积极性[15]。
　　4 讨论
　　护士人力资源不足是多数医院存在的问题[16]。APN排班模式还处于起步阶段，A班中午不能午休，P班饮食不定时，N班的时间长，疲劳感确实很明显[17]。在肿瘤科人力资源不足的情况下，未能保证P班2～3名护士，N班2名护士的配置，还有很多问题期待探讨和解决，包括上班时间与家人的生活习惯不同步以及如何按护士能力分层级使用等问题，都仍需不断改进。但通过APN排班的实施，护士工作时间连续，工作和休息时间相对集中，利于增加对护理工作的好感，利于护理队伍的稳定。通过APN排班，合理调整临床护士队伍的结构，实施分层级管理，为患者提供了无缝隙、连续、均衡的护理服务，顺应现代护理模式的发展，值得推广。
　　参考文献
　　.International Journal of Nursing Studies，2008，45（3）：418-427.
　　[2]冯艮娇，卢海涛.护理排班模式改革探讨[J].南方护理学报，2002，9（4）：67-68.
　　[3]冯志英.患者对医院护理工作满意度量表研制[D].北京：中国人民解放军总医院进修学院，2006.
　　[4]熊淑芳，王霞.模式病房排班方式探讨[J].中华护理杂志，2001，36（5）：394-395.
　　[5]吴惠平，罗伟香.护士夜班排班方式研究进展[J].护理管理杂志，2003，3（4）：37-39.
　　[6]张莉，彭刚艺，刘雪琴，等.连续性排班模式有助推动护士分层级管理[J].中华护理杂志，2009，44（2）：118-121.
　　[7]李亚洁，彭刚艺.护理工作管理规范[M].广州：广东科技出版社，2006：5.
　　[8]卢桂芳，张友芳，梁碧宁，等.APN排班在重症监护室的应用[J].现代医院，2010，10（5）：124-125.
　　[9]彭刚艺，李亚洁，李荣香.连续性排班模式对护士工作压力影响的评价[J].中华护理杂志，2009，44（5）：407-409.
　　[10]谢屹红.护士排班方式与护理人力资源的合理利用[J].中国实用护理杂志，2004，20（4）：65.