精原细胞瘤的围术期的特征和护理方式

　睾丸肿瘤是少见的肿瘤，我国发病率为1/10万左右，占男性肿瘤的1.0%～1.5%，占泌尿系统肿瘤的5%，其中绝大部分病例是生殖细胞肿瘤，以15～35岁为高发年龄。精原细胞瘤是生殖细胞肿瘤的一种常见类型，其综合诊疗包括以现代影像学和血清肿瘤标志物监测为基础的术前诊断、外科手术和术后规范的联合放化疗，使精原细胞瘤的生存率从20世纪60年代的60%提高到20世纪90年代的90%，从而被视为综合性治疗实体肿瘤的典范[1]。对笔者所在医院收治的15例精原细胞瘤患者予精原细胞瘤根治术后，行放疗或化疗的综合治疗措施和综合围术期护理，效果满意，现报道如下。
　　1 资料与方法
　　1.1 一般资料
　　选取2008年1月-2013年6月笔者所在医院收治的15例睾丸肿瘤患者，年龄17～38岁，平均（25.14±3.30）岁；其中左侧9例，右侧5例，双侧1例；临床分期[2]：Ⅰ期11例，Ⅱa期1例，Ⅱb期3例。肿瘤标志物检测：甲种胎儿球蛋白（AFP）均在正常范围，人绒毛膜促性腺激素hCG（9.42±2.31）×103 U/L，乳酸脱氢酶LDH（396.51±28.32） U/L。均于肿瘤根治性切除术后病理检查证实为精原细胞瘤，其中伴有合体滋养细胞层细胞2例。依据梅骅等[3]的手术方法均予行睾丸肿瘤根治性切除术。
　　1.2 方法
　　1.2.1 术前护理
　　1.2.1.1 心理护理 患者确诊睾丸肿瘤后，明显表现出焦虑、恐惧及悲观情绪，其主要原因是患者对疾病本身、手术治疗及继后的放/化疗效果缺乏正确的认识和对生育功能及性功能的担忧等，可导致患者放弃治疗。因此，需向患者讲解该疾病的治疗过程、手术方式、放/化疗的意义、方法及以后可能出现的不良反应，消除患者疑虑，使之处于良好的心理状态。重视家属对患者的关心，无微不至的关怀和理解给患者以安慰和希望，缓解患者的恐惧感。医护人员及家属共同配合使患者在精神上有可依靠感，树立战胜疾病的信心，对治疗的顺利进行起到重要的作用[4-5]。
　　1.2.1.2 术前准备 （1）检查心、肺、肝、肾功能及全身情况，以防发生意外。（2）加强术前体位训练，因睾丸肿瘤根治术通常需要切除会阴部、腹股沟处的大量淋巴组织，术中缝合皮肤会产生术后不适，因此术前对患者进行卧床体位训练，用枕头垫衬减少过分活动来减少牵拉和缝线张力，使患者熟悉术后卧位及方法，减少术后不适[6]。（3）术前一晚灌肠，睡前口服舒乐安定，保证睡眠质量。术日晨禁食12 h，禁水6 h，术前30 min给予安定10 mg和阿托品25 mg肌内注射。
　　1.2.2 术后护理
　　1.2.2.1 一般护理 （1）术后给予去枕平卧6 h，头偏向一侧。严密观察术后患者的病情变化，视病情测量患者体温、血压、脉率、呼吸、血氧饱和度及心率等生命体征的变化。（2）手术切口每天用0.5%聚维酮碘消毒，更换创可贴，1次/d。穿宽松衣服，活动时避免挤压切口[7]。
　　1.2.2.2 阴囊局部的观察和护理 阴囊组织结构疏松，术后容易出血，形成血肿，特别是淋巴切除术患者出血危险性更大，应当充分观察出血情况。在巡视患者和为患者换药过程中，认真观察皮肤颜色变化、阴囊有无肿胀、伤口敷料有无渗血，渗血多时，及时更换敷料，防止切口感染。嘱患者平卧时拾高阴囊，预防对侧阴囊水肿。
　　1.2.2.3 预防术后泌尿系感染 术后遵医嘱应用抗生素抗感染，换药过程中要严格无菌操作。保持尿道口的清洁，每天两次用消毒液擦拭外阴及尿道口、龟头周围导尿过程中防止逆行感染。若有留置导尿者必须保持导尿管通畅，防止压迫、扭曲或脱落。护士巡视病房时注意观察尿液的颜色、性质和量，观察有无血凝块、沉淀及尿管堵塞等。本组无一例出现泌尿系逆行感染。
　　1.2.2.4 饮食及排便护理 加强营养支持，进行饮食指导。若患者有肛门排气则可进食流质食物，一般术后第2天即可进食，逐渐过渡到普食。指导患者进食高蛋白、低脂肪、营养丰富易消化的食物，多食粗纤维食物，避免刺激性食物。嘱患者多饮水，防止便秘，以防用力大便引起活动。
　　1.2.3 术后放、化疗护理
　　1.2.3.1 术后放、化疗方案 Ⅰ期精原细胞瘤辅助性放疗针对主动脉旁区域或联合同侧髂腹股沟区域的中等剂量（20～24 Gy），应在术后1个月内进行分别是30 Gy和36 Gy，放射野从主动脉旁扩展到同侧的髂血管旁区域。对于不愿意接受放疗的Ⅱb期患者可以实施3个疗程BEP（顺铂、鬼臼乙叉苷和博来霉素）或4个疗程的EP（顺铂、鬼臼乙叉苷）化疗。
　　1.2.3.2 放、化疗的心理护理 放、化疗前详细讲解药物的性能、作用以及可能出现的不良反应，消除患者顾虑，增强治疗信心，以最佳的心理状态积极配合治疗。加强心理护理可显著提高睾丸肿瘤根治术后患者放化疗期间治疗的依从性，改善其生活质量[8-9]。
　　1.2.3.3 放、化疗常见副作用的护理 放疗的副作用包括生精能力减弱、胃肠道症状（消化性溃疡）和继发性肿瘤。以顺铂为主的化疗方案的主要不良反应是肾毒性、胃肠道反应及骨髓抑制。给予加强对症支持和肾功能的监测。
　　1.2.4 出院指导 随访应列为出院指导的主要项目。随访的目的在于发现复发病灶或第二原发肿瘤病灶，监测化疗和（或）放疗的毒副作用，监测远期心理健康（例如对心功能的影响），监测放射反应等。随访的项目包括临床体格监测、血清肿瘤标志物、血清生化指标、影像学检查和心理健康程度。笔者所在医院随访方法：两年内血清肿瘤标志物、血清生化指标每3个月复查一次，影像学检查如胸片、CT等每半年一次，以后每年一次，直至5年随访结束。
　　2 结果
　　15例患者全部配合顺利完成手术，平均住院（8.2±1.5）d，病愈出院。向患者发放自拟评分表调查患者住院满意度，设十分满意、一般满意、不满意三个等级。其中十分满意12例，一般满意2例，不满意1例，患者满意度93.33%。
　　3 讨论
　　睾丸肿瘤的治疗已经成为实体肿瘤综合治疗的成功典范。及早完善相关检查，是早发现精原细胞瘤的重要手段，对疾病的预后起着重要的作用。阴囊超声是诊断睾丸肿瘤的有效手段，敏感度达到90%以上。胸片能判断有无胸部转移。CT对于腹膜后淋巴结评价具有很高的敏感性，但是同时具有一定的假阳性率[10] 。肿瘤标志物，尤其是甲胎蛋白对于睾丸肿瘤的诊断和预后有显著的意义。但本组病例全部患者甲胎蛋白正常，人绒毛膜促性腺激素、乳酸脱氢酶在任意范围，说明精原细胞瘤与肿瘤标志物无相关。这点与非精原细胞瘤不同[11]。
　　患者治疗方式的选择对预后有重要的影响。董培等[12]对72例临床Ⅰa期睾丸肿瘤分为观察组、化疗组和腹腔镜下腹膜后淋巴结清扫术（LRPLND）组并对疗效进行分析，发现观察组复发率显著高于RPLND组。其中5年无疾病进展生存率RPLND组为100%，化疗组也达到93.3%，显著高于对照组的84.0%。随着腹腔镜技术的提高，LRPLND治疗睾丸癌逐步受到泌尿外科医师的重视。目前LRPLND是治疗睾丸精原细胞瘤比较好的方法，既获得了有无肿瘤转移的准确诊断，又可同时进行治疗。那彦群等[1]建议术后辅助性放疗作为Ⅰ期精原细胞瘤的标准治疗方案，可把肿瘤复发率降至1%～3%。而张学齐等[13]对58例Ⅰ期精原细胞瘤根据睾丸癌根治术后治疗方式不同分为化疗组30例、放疗组8例、观察组20例，发现化疗组疗效优于观察组，而放疗组与观察组差异无统计学意，可能是因为放疗组例数过少。
　　以心理护理为主的综合护理措施是精原细胞瘤患者成功手术和康复的有力保障。很多精原细胞瘤患者对突然患有该疾病的事实均有不同程度的焦虑和恐惧情绪，因为睾丸是男性性别身份的标志和自我认知，要求患者，并且术后的放化疗对生育功能和性功能均有显著影响。因此，在治疗和护理的过程中，心理护理干预尤其重要。本组研究以心理护理为主、加强基础生命指标监测、术后并发症的观察与护理、术后放化疗护理、出院指导等综合护理措施。此外，放、化疗不良反应的护理也是的精原细胞瘤患者围术期护理的关键。本组患者主要表现为胃肠道反应，对于有消化性溃疡症状者给予胃黏膜保护剂，化疗前给予止吐剂如甲氧氯普胺2 mg肌内注射，缓解胃肠道症状。同时，检测血细胞、肾功能的变化，包括血常规、24 h尿肌酐清除率、血肌酐、尿素氮及肾图检查。记录放/化疗期间尿量变化，保证每天尿量>3000 ml。
　　参考文献
　　[1]那彦群.中国泌尿外科疾病诊断治疗指南手册[M].北京：人民卫生出版社，2011：9-33.
　　[2]Greene F L（著），毛伟征（译）.AJCC癌症分期手册[M].第6版.沈阳：辽宁科学技术出版社，2005：408.
　　[3]梅骅.泌尿外科手术学[M].第3版.北京：人民卫生出版社，2010：122.
　　[4]刁秀莲，阳登位，陈艳玲.人性化护理对手术室患者的行为、心理及满意度的影响[J].中国医学创新，2013，10（2）：87-88.
　　[5]黄慧，吕静.恶性肿瘤患者的身心症状及护理对策[J].中国医学创新，2013，10（11）：120-121.
　　[6]苏雅香.睾丸癌的临床护理体会[J].护士进修杂志，2002，17（10）：756.
　　[7]陈少玉.睾丸肿瘤患者的护理[J].世界最新医学信息文摘，2013，15（1）：372-373.
　　[8]常蓓蓓，陆印，施春柳.心理护理在睾丸肿瘤根治术后患者放化疗期的应用[J].当代护士，2012，15（3），149-151.
　　[9]向艳，张晓红.睾丸肿瘤患者心理护理干预体会[J].新疆医科大学学报，2011，34（1）：100-101.
　　[10]徐可，方祖军，郑捷，等.睾丸癌47例诊治分析[J].中华医学杂志，2009，89（30）：2140-2141.